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颈动脉支架成形术（carotidartery stenting，CAS）已经成为治疗颈动脉狭窄常用的方法，目前临床研究提示CAS和传统的内膜剥脱术（carotid endarterectomy ，CEA）各有优缺点。虽然二者的安全性都很高，但是仍然存在一定比例的并发症，高灌注综合征（hyperperfusion syndrome，HPS）就是其中一种，文献提示CAS并发症的发生率大约1.1%，其中包含0.7%左右的严重的出血并发症。研究提示，术前脑血流量（CBF）严重受损的患者出现HPS的概率比较高。日本的Yoshimura S等提出了分期血管成形术（staged angioplasty，SAP）的方法，效果尚可，但是病例数量有限，该团队继续应用这样的方法，治疗更多的病例，并报导了相关的结果。
该研究是一项回顾性研究，从2004年4月到2015年2月所有293例CAS患者中筛选了43例纳入研究。 ·患者的纳入标准：单侧颈动脉狭窄超过80%；应用SPECT检查确认患侧CBF下降超过健侧20%，脑血管反应能力（CVR）小于10%；同时，排除狭窄处软斑块和周围明显钙化的患者。所有患者术前至少1周常规服用阿司匹林（81~100mg）和西洛他唑（100~200mg）或者波立维（75mg），术后服用3个月。 ·手术和治疗流程：应用SPECT确定为高风险患者后，确定一期行球囊扩张，在全身肝素化的情况，选用2.5mm的球囊在正常压力下扩张30s，扩张应用血管内超声确认内径是否达到2mm以上，如果没有达到，则再用爆破压扩张2min，血管内超声确认如果仍然没有达到标准，或者内膜夹层，直接释放支架。如果一期球囊扩张成功，应用SPECT确定CBF的变化，14天后行支架成形术。 ·疗效评价：球囊和支架成形后，是否出现高灌注现象（hyperperfusion phenomenon，HPP）和HPS；临床评价以mRS评分为标准。 ▼代表性病例 43例患者中39例按计划完成分期手术，均未出现高灌注现象，但其中1例患者因其他原因无法控制的高血压导致出现蛛网膜下腔出血，1例患者出现轻微脑梗死，二者均恢复良好，mRS为1分。4例直接放置支架的患者中，3例是因为血管内径不到2mm，1例是因为血管内夹层，其中2例患者出现HPP，但是没有临床症状。病变狭窄率由术前的95%降到一期球扩之后的70%，支架术后残留狭窄为0%。分期手术患者，CVR由一期术前的0%改变到二期术前的34.6%；CBF的非对称指数，一期术前84.2%，术后96.1%，二期支架后99%，而直接支架术后的非对称指数为123%，两组之间有明显的统计学差异。该文作者认为分期CAS对于CBF明显受损的颈动脉重度狭窄引起的高灌注综合征具有显著的预防效应，并预言将来肯定有更大的试验会验证此结果。
高灌注风险的颈动脉狭窄的CAS确实存在一定风险，这不仅仅困扰着日本同行，也同样是中国医生的担忧。自2009年SAP首次报导以来，我们也在临床实践中进行了应用，并看到了其效果。因此，天坛医院的缪中荣教授组织了一项前瞻性多中心的随机对照研究，对比SAP和常规CAS的安全性和效果，结果即将于不久的将来问世。该项试验采用CTP等新的评价手段，不仅仅涵盖单纯的颈动脉狭窄患者，也包括多支血管严重狭窄的全脑缺血患者，更接近临床实际。但如该文章所示，球囊成形存在无效扩张和夹层的问题，同时，二次治疗增加手术的风险。唐都医院神经外科中心在临床观察的基础上，开展了小球囊预扩支架成形术，根据随访结果确定是否进行二次治疗，具有良好的预防HPS的效果，同时部分患者避免了二次治疗。并因此进行了前瞻性单中心的队列研究，期望有一个较理想的结果。 ▼代表性病例 Ref：Uchida K,Yoshimura S, Shirakawa M, et al. Experience of Staged Angioplasty to AvoidHyperperfusion Syndrome for Carotid Artery Stenosis. Neurol Med Chir（Tokyo）,2015, 55(11):824-829. 编译：邓剑平 唐都医院 赵振伟 唐都医院 |
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