病例分享丨颈动脉支架术中合并血管痉挛一例

作者单位：西安市中心医院神经内科

作者姓名：常明则

 

病例信息

患者信息：男性，54岁

主诉：头晕半年。

现病史：主因“头晕半年”入院，半年来自觉头脑不清晰，昏昏沉沉，无天旋地转。

既往史：既往高血压病史。

查体：血压110/70mmHg，右侧股动脉搏动弱，右足背动脉搏动减弱，神经系统无定位体征。NIHISS 0分。

辅助检查：颅脑DWI无新发梗死；颈部MRA示右侧颈总动脉重度狭窄。

▼颅脑DWI

▼颈部MRA

诊断：右颈动脉狭窄；高血压病1级；右下肢动脉硬化。

 

手术过程

1.穿刺路径选择

右侧股动脉穿刺顺利，但导丝在髂外动脉通过困难，经穿刺针路图显示：髂外动脉闭塞可能。

▼影像资料

▼选择左侧股动脉穿刺入路顺利，证实髂动脉起始处闭塞。

2.造影评估

III型主动脉弓，右侧颈总动脉重度狭窄约95%，右侧颈外动脉起始处狭窄约80%，左侧椎动脉V1段狭窄约70%，右侧椎动脉V3段通过肌支与右侧颈外动脉枕动脉支吻合向颅外供血。

▼影像资料

3.手术预案

拟右颈动脉支架置入术。

4.主要材料

Pilot50，Spider5.0mm，LitePAC4-30球囊，Protegen8-40支架。

5.III型弓8FGuiding右颈总动脉到位困难，选择260cm交换导丝，顺利到位，Spider到位，4-30球囊扩张后狭窄改善。

▼影像资料

6.支架置入，顺利回收脑保护装置。

▼影像资料

7.复查右颈内动脉造影提示，右颈内动脉痉挛。

▼影像资料

8.自导引导管给予罂粟碱30mg缓慢注入，复查右颈总动脉造影提示：右颈内动脉痉挛改善。

▼5min后影像

▼10min后复查造影明显改善，终止手术。

9.术后患者无不适，神经系统查体无异常。

精彩点评

北京天坛医院 高峰

病例很好，有几个问题供参考：

1.Guiding不好到位，可能是由于颈总动脉末端病变导丝不敢放远，而并非3型弓，遇到这个问题一般会选同轴导管，导丝尽量不超过病变，利用同轴导管带入Guiding，交换可能并不是最好选择（一样要导丝放远）；

2.颈总动脉病变，4mm球囊有点偏小，残余狭窄和再狭窄率会偏高；

3.操作过程中保护伞物理刺激造成的血管痉挛（尽量避免操作过程中保护伞移动），回收保护伞，前向血流未明显受限，患者无症状，等待观察可能是最好选择，并不急于给解痉药物，可能增加出血手术风险；

4.右侧髂总动脉闭塞，既然做了双侧穿刺，可试行正向或逆向开通右侧髂动脉（根据自己经验酌情或请相关科室会诊），避免患者再次手术烦恼。