大脑中动脉慢性闭塞再通

慢性大脑中动脉闭塞

急性大脑中动脉闭塞时间窗内的血管内再通治疗已被广泛接受，慢性大脑中动脉闭塞的治疗选择仍不明确。这里我们报道了1例在严格筛选的前提下进行的慢性大脑中动脉闭塞的球囊成型和支架置入再通术。手术顺利，未发生手术相关的并发症。3个月随访患者症状改善。慢性大脑中动脉闭塞的血管内再通治疗技术上是可行的，但需要在严格筛选患者的前提下进行。

大脑中动脉的急性闭塞性病变具有较高的致残致死率。随着血管内介入治疗的发展和多中心随机临床试验结果的发布，这类患者的治疗已经取得共识，及时的再通治疗可使50%的患者获得好的临床后果^[1-2]。然而，对于慢性闭塞的患者而言，治疗仍存在较大争议。由于各种无创血管影像学检查的广泛应用，越来越多的大脑中动脉慢性闭塞被检出。虽然颅内外血管吻合术已被应用于这类病变的治疗，但其有效性仍未被证明。随着介入技术和器材的进步，血管内再通治疗的可行性和有效性正在受到越来越多的关注。

 

病例介绍

患者：女性，70岁，于入院前20余日，突发左侧肢体无力，左上肢不能抬举，伴恶心、呕吐，于当地医院查头MR示右侧颞叶、岛叶及脑室旁急性脑梗死，经输液治疗后病情逐渐缓解，可行走站立。

既往：高血压病史，自服复方降压，血压控制于150/90mmHg；糖尿病病史，口服降糖药物治疗；3年前行心脏支架置入。

神经系统查体：神清，精神可，言语对答正确，双瞳孔等大等圆，左上肢肌力Ⅵ级，余肢体肌力Ⅴ级。

辅助检查：

头MR示，右颞叶、岛叶、脑室旁脑梗死。

头CT示，右侧岛叶低密度。

DSA示，右侧大脑中动脉M1段末端重度狭窄，上支干起始部闭塞（图1）。

图1 术前DSA示右大脑中动脉M1段末端近全闭塞，上支干完全闭塞

 

治疗经过

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术前分析

患者既往右颞叶、岛叶、脑室旁脑梗死病史，自诉左上肢无力，口服抗血小板药物治疗。患者DSA检查示右侧大脑中动脉M1末端近全闭塞，大脑中动脉上支干起始部完全闭塞，对侧大脑前动脉通过软膜支代偿同侧大脑中动脉供血区，右侧大脑中动脉供血区血流缓慢（图2）。具备手术指征。

 图2 对侧大脑前动脉通过软膜支代偿闭塞侧大脑中动脉供血区

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手术过程

气管插管全麻，穿刺右侧股动脉置6F导管鞘，6Fr ENVOY 导引导管至于右侧颈内动脉岩谷段，Traxcess 14 微导丝导引Headway 17微导管顺利通过闭塞处，微导管造影示大脑中动脉远端显影良好（图3）。使用Gateway 1.5×9mm球囊自闭塞处远端向闭塞处近段分节段行球囊扩张（图4和图5）。造影示大脑中动脉血流较前明显改善但仍有残余狭窄（图6），使用2.0×9mm Gateway球囊再次行球囊扩张（图7），造影示狭窄较前改善，置入Wingspan 3×15mm颅内支架一枚，远端通常血流改善（图8）。

图3 微导管顺利通过闭塞处，造影可见大脑中动脉远端显影良好 

图4 使用Gateway球囊自闭塞处远端扩张

 图5 使用Gateway球囊在闭塞处近端扩张

 图6 球囊扩张后造影可见残余狭窄

 图7 更换2.0球囊再次行球囊扩张

 图8 置入Wingspan3×15mm颅内支架一枚，血流较前明显改善

  

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术后随访

患者术后未出现新发神经功能缺损，术后给予口服阿司匹林300mg、氯吡格雷75mg，3个月后临床随访mRS 0分，自觉肢体无力症状较前好转，尚未进行影像学随访。

 

讨论

大脑中动脉支配额、颞、基底节等颅内重要功能区，大脑中动脉的急性闭塞往往产生严重的后果^[3]。这种急性闭塞可来源于栓子的脱落，及时血管再通可发挥良好的疗效，这已被多中心的随机对照研究所证实。而大脑中动脉的慢性闭塞，往往由于颅内动脉粥样硬化所引起。颅内动脉粥样硬化构成了所有缺血事件的10%，而且在亚洲人群中具有更高的比例，虽然大部分缺血患者存在软膜支的代偿，但是由于低灌注所带来的缺血事件，仍旧是这类患者致残致死的重要原因，血管内再通治疗在神经介入技术快速发展的大背景下为这类患者的治疗带来了希望^[4-5]。

 

本例患者是在严格的DSA影像筛选下完成的，两个重要的因素促使我们做出了进行血管内再通手术的决定。第一，左侧颈内动脉造影可以看到大脑前动脉通过软膜支代偿右侧大脑中动脉供血区，M2起始部可显影，结合右侧颈内动脉造影可判断闭塞节段非常短，再通技术难度低。第二，通过右侧颈内动脉造影可见，右侧M1末端近全闭塞处主要的斑块位于豆纹动脉分支对侧，发生穿支事件的风险较低。

 

Gateway和Winspan系统更容易通过迂曲的血管，是大多数神经介入医师治疗颅内病变的首选[4]，本例再通手术使用了小型的Gateway球囊进行了分节段的扩张，目的为降低穿支事件发生的风险。扩张后发现有残余狭窄，但位于穿支对侧，我们又大胆使用了较大的球囊进行了扩张，收到了良好的效果。

 

总之，术前严格的评估和术中精准的操作是降低并发症和手术成功的保证。

 

【参考文献】

[1]Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, etal. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. NEngl J Med,2015;372(1):11-20.

[2]Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomizedassessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med,2015, 372(11):1019-1030.

[3]Lee CY, Ryu CW, Koh JS, et al. Latespontaneous recanalization of chronic middle cerebral artery occlusion. Neurointervention,2012,7:113-116.

[4]Ma N, Mo DP, Gao F, et al. Endovascularrecanalization for chronic symptomatic middle cerebral artery total occlusion. JNeurointerv Surg, 2013,5:e15.

[5]Dong Guo, Ji Ma, Teng-Fei Li, et al.Stent-assisted mechanical recanalization for symptomatic subacute or chronicmiddle cerebral artery occlusion. Int J Clin Exp Med, 2015,8(11):21818-21821.

编辑  黄越