左侧远外侧入路枕动脉

由山西医科大学第一医院郭庚医师带来的：左侧远外侧入路枕动脉-椎动脉搭桥术，欢迎阅读、分享！

病例简介

患者，男性，56岁。

主因“间断性头晕不适2年余，加重12天”来院就诊。

神经系统查体：神经系统无阳性体征。

既往史：既往有高血压病史2年，最高血压150/90mmHg，未规律服药，血压控制不佳；自诉有冠心病史，未给予治疗；三个月前因左侧椎动脉起始处重度狭窄行支架置入术。

术前：头颈部CTA示：左侧椎动脉起始处支架置入术后闭塞，右侧椎动脉闭塞。

全脑血管造影示：左侧椎动脉起始处支架置入术后闭塞，通过颈深动脉代偿椎动脉以远，右侧椎动脉闭塞。

实验室化验：未见异常

辅助检查：心电图、胸片未见异常

血栓弹力图：阿司匹林药物抑制率：99.6%；硫酸氢氯吡格雷片抑制率：57.1%

入院诊断：1.左侧椎动脉支架术后闭塞；2.右侧椎动脉闭塞；3.高血压病1级 很高危组；

术前用药：阿司匹林肠溶片100mg/次 qd

手术指征：患者目前头晕症状，考虑后循环缺血，结合DSA提示患者右侧椎动脉闭塞，左侧优势椎动脉支架术后闭塞，虽有颈深动脉代偿但血供不足。

手术方案：左侧枕动脉-椎动脉搭桥术

手术风险：高灌注综合征、吻合口急性及亚急性血栓形成、脑栓塞、心脏事件等。

术前检查

图1. 左侧椎动脉起始处支架置入术前术后造影（术前重度狭窄，术后狭窄明显改善，术后三个月复查闭塞）。

图2. 右侧椎动脉闭塞

图3.搭桥术前左侧锁骨下动脉造影及头颈部CTA重建示：左侧椎动脉起始处闭塞，颈深动脉代偿。椎动脉V3段与寰椎后弓关系。

手术体位及切口设计

图1.手术体位采取右侧公园长椅位，头向右侧偏转

图2.手术切口及术前标记枕动脉走行

手术过程

图1.胸锁乳突肌、头夹肌已牵开，显示头最长肌及头半棘肌

图2.头最长肌及内侧头半棘肌

图3.外侧头最长肌及内侧头半棘肌，解剖显露枕动脉水平段

图4.自下项线解剖上斜肌并向外下方牵开，显露内侧头后大直肌

图5.向外侧牵开上斜肌，显露枕下三角外侧

图6.自下项线解剖并向内侧掀开头后大直肌

图7.解剖枕下三角暴露椎动脉V3，可见枕动脉水平段起始及二腹肌后腹后缘   

图8.显示椎动脉V3及其发出肌支，吻合口长度及供体血管形态

图9.OA-VA吻合口状态

图10.术中ICG造影结果

入路解剖

枕下三层肌肉解剖分离及牵拉方向，暴露获取枕动脉及椎动脉V3段。

图1.第一层肌肉由侧方的胸锁乳突肌和内侧斜方肌构成。

图2.向前抬起胸锁乳突肌暴露枕骨下和乳突。第二层肌肉由头夹肌、头半棘肌和头最长肌构成。抬起头夹肌，以显示枕动脉的后内界和半斜肌间隙的后肌间隙走行，抬起头最长肌以显露枕动脉的前中间段走行。

图3.第三层肌肉形成枕动脉三角形：上斜肌、下斜肌、头后大直肌和头后小直肌。枕动脉从枕动脉沟外侧向上斜肌走行，以及从枕动脉沟内侧向二腹肌的后腹走行。

术后检查

术后头颈CTA重建显示吻合口位置（白实箭头）

术后病人恢复情况

神经系统查体：神志清楚，对答切题，查体合作。双侧等圆，直径左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。四肢肌力、肌张力正常。双侧巴氏征阴性。

术后心得总结

枕动脉-椎动脉V3搭桥为解剖性手术，因不需颅骨切开术，所以切口设计以显露枕下三角为主，而并非一定选择曲棍球棍状，为“S”形或者呈反“C ”形。手术成功获取枕动脉比获取颞浅动脉困难得多，需要了解动脉以及枕下区域的复杂肌肉组织的解剖结构。仔细逐层分离枕下肌肉是成功获取供体动脉的最可靠技术。枕动脉位于皮下组织层，在上项线或其上方，枕外隆突侧方3~4cm。枕动脉位于帽状腱膜和枕部肌肉上方的皮下组织。头皮切口需垂直于枕动脉进行远心端解剖游离。动脉上方的浅表切口保持其与末端分支的连续性并在获取期间保持血供。枕部肌肉内侧肌和耳部肌肉外侧肌位于枕动脉深处的头皮帽状腱膜下，但是它们非常薄以至于并不将它们包括在肌肉层中。第一层肌肉由外侧的胸锁乳突肌和内侧斜方肌构成，两者均起自上项线的共同肌腱，向前抬起以暴露枕下骨和乳突。

第二层肌肉由头夹肌、头半棘肌和头长肌形成。头夹肌从侧方插入乳突并在上颈线以下，纤维向内侧下降，而头半棘肌则向内侧插入上项线下方，纤维向外侧下降。抬起头夹肌以显示在头夹肌下走行的枕动脉的远端，枕动脉走行在头夹肌之下，在头夹肌和头半棘肌的内侧缘。头最长肌抬起以显示枕动脉的水平段近端。

第三层肌肉由枕下三角肌构成：上斜肌、下斜肌、头后大直肌和头后小直肌。枕下三角，由上斜肌形成上外侧缘，由头后大直肌形成上内侧缘，由下斜肌形成下缘，包含椎动脉的V3段向C1后弓椎动脉沟走行。上斜肌和头后大直肌附着于下项线上。枕动脉从其枕动脉沟外侧向上斜肌走行，内侧到二腹肌的后腹。从枕动脉沟沿着其走行到后部头皮，被横向移动到手术区域，在手术区域中它与末端头皮动脉保持连续。