左颈总动脉闭塞血管内介入开通治疗2例

作者：

孙雅轩  山西省人民医院

刘   恋  首都医科大学附属北京天坛医院

刘深龙  河北沧州市人民医院

马   宁  首都医科大学附属北京天坛医院

缪中荣  首都医科大学附属北京天坛医院

背景

颈总动脉闭塞病例较颈内动脉闭塞少见。颈总动脉闭塞发生率在0.24%~0.54%，颈内动脉闭塞发生率在2.5%~2.8%^[1-2]。有创干预治疗包括血管内介入治疗，介入治疗与外科复合手术。但报道尚少。我们总结了2例左颈总动脉闭塞采用血管内介入治疗开通的病例（病例1来自山西省人民医院，病例2来自首都医科大学附属北京天坛医院）。

 病例 1 

患者：女性，50岁，主诉“间断头晕1年，加重9天”。

危险因素：无。

查体：阴性。

实验室检查：血沉及免疫学检查阴性。

颈动脉超声：左侧颈总动脉闭塞；左侧颈内动脉频谱异常，呈低速低阻改变；左侧颈外动脉血流及频谱异常（提示颈外动脉向颈内动脉供血）。

治疗过程

▲主动脉弓造影显示在动脉期早期，未见左颈总动脉顺行显影；选择性左颈总动脉造影可见一残端，残端远端似可见一细线样血管显影，但不能确认是否为颈总动脉残腔（箭头）。

▲右颈总动脉造影，颅内段可见左大脑中及大脑前动脉经前交通动脉代偿显影，颅外段见左颈总动脉远端经右颈外动脉及双侧甲状腺上动脉（箭头）代偿显影。

 

▲将8F导引导管放置在左颈总动脉残端，300cm 0.018英寸 V-18导丝＋Rebra27微导管同轴通过闭塞段，多次尝试后导丝经夹层（箭头）进入左颈外动脉。

 

▲将导丝调整至左颈内动脉，跟进微导管造影证实在血管真腔，置换300cm0.014英寸Transcend微导丝，其后经导引导管造影可见夹层波及颈总动脉全程并累及颈外动脉开口。

 

▲经微导丝送入9mm×50mmWallstent自膨支架，支架远端位于左颈内动脉近端。支架释放后造影见左颈总动脉近端仍残有夹层。交换技术将V-18微导丝放置在左颈内动脉，以期增加左颈总动脉近端放置球囊扩张支架的支撑力。左颈总动脉近端放置8mm×37mm Scuba球囊扩张式支架后，可见近端夹层完全贴壁，颈外动脉开口部因夹层致前向血流减慢，颅内段血流恢复正常。

 

 病例 2 

患者：男性，64岁，主诉“头晕伴左眼视物模糊1年”。

既往史：2014年4月因右眼发作性黑矇对右颈内动脉狭窄行支架置入术。

危险因素：高血压，脂代谢紊乱，吸烟。

查体：阴性。

实验室检查：阴性。

颈动脉超声：右颈动脉支架术后血流通畅，左颈内动脉闭塞？左椎动脉闭塞，右颈外动脉狭窄。

术前CTA：

▲主动脉弓CTA提示左侧颈总动脉近端闭塞，而远端的颈内动脉和颈外动脉经侧支代偿显影。

 

术前DSA：

▲右颈内动脉支架内血流通畅，颅内段多发管壁不光滑；后交通动脉开放，向右大脑后动脉及小脑上动脉区域代偿；前交通动脉开放，但未见经Wills环的右向左代偿；右颈外动脉开口部狭窄。

▲右椎动脉V1段狭窄，右椎动脉颅内段终止于右PICA后未见显影（上述表现与2014年造影片相比未见明显变化）。

▲左椎动脉V1段闭塞，经甲状颈干与左椎动脉V2段远段形成侧支吻合。左椎动脉再经枕动脉向左颈外、左颈内动脉代偿。

▲左颈总动脉造影可见其近端有一残端，残端远端见缓慢前向血流，结合CTA考虑为左颈总动脉系次全闭塞。

治疗过程

▲颈总动脉放置5mm的Spider保护伞，应用4mm×30mm球囊扩张起始段后造影，显示左颈内动脉为顺向血流。

 

▲回收保护伞，应用双微导丝（V-18微导丝＋Transcend微导丝）技术将导引导管通过狭窄段至颈总动脉远端，然后撤出V-18导丝，沿Trascend微导丝放置9mm×40mm的Wallstent支架，本图系支架到位后造影。

▲支架释放后造影显示左侧颈总动脉血流通畅。

 

▲支架释放后正位造影提示血流正向，左颈外、颈内、大脑中动脉及大脑前动脉充盈良好。

 

▲支架释放后左锁骨下动脉造影提示原椎动脉经枕动脉向左颈外、左颈内动脉代偿消失。

  

 讨 论 

• 颈总动脉闭塞病因：

  以动脉粥样硬化最为常见^[3]。大动脉炎所致闭塞在亚洲人群中发生率更高，其他少见原因包括放射治疗损伤、心源性栓塞、主动脉弓和颈总动脉夹层、主动脉弓动脉瘤、高凝状态、肌纤维发育不良，以及头颈部外伤等^[4-5]。

• 本文病例1考虑非动脉粥样硬化可能性大（大动脉炎可能），病例2考虑动脉粥样硬化。

 

• Parthenis等报道分型^[1]：

  Ⅰ型：孤立颈总闭塞合并远端血管通畅。

  Ⅰa型：血流方向颈外到颈内。

  Ⅰb型：血流方向颈内到颈外。

  Ⅱ型：颈总动脉合并颈内动脉闭塞，颈外动脉通畅。

  Ⅲ型：颈总动脉合并颈外动脉闭塞，颈内动脉通畅。

  Ⅳ型: 颈总动脉及其远端分支都闭塞。

• Ⅰa型和Ⅳ型最为常见，本文两例属于Ⅰa型。

 

• Valdueza等报道的颈总动脉闭塞分型^[6]：

  Ⅰ型闭塞是指颈总动脉和颈内动脉都闭塞。

  Ⅱ型闭塞是指颈总动脉近心端闭塞，而远心端血管经侧支代偿保持通畅。

• Ⅰ型闭塞患者更容易发生缺血事件；而Ⅱ型闭塞，颈内动脉接受逆流的颈外动脉侧支循环充盈。本文报道的两个病例均为Ⅱ型闭塞。

 

• 开通治疗需要注意问题：

1. 开通适应证初探：闭塞段远端颈内动脉通畅；颈总动脉存在残端。

2. 开通成功技术要点：保持导引导管的稳定性。首过病变时可采用微导丝＋微导管技术（如病变通过困难酌情使用微导丝＋小球囊技术），推荐过病变后微导管造影证实在真腔。尽量使用远端栓子保护装置。释放支架时为避免保护装置回收困难可提前回收。一旦出现夹层应予以支架覆盖。

 

【参考文献】

[1]ParthenisDG, Kardoulas DG, Ioannou CV, et al. Total occlusion of the common carotidartery: a modified classification and its relation to clinical status[J].Ultrasound in medicine & biology, 2008, 34(6): 867-873.

[2]ChangYJ, Lin SK, Ryu SJ, et al. Common carotid artery occlusion: evaluation withduplex sonography[J]. American journal of neuroradiology, 1995, 16(5):1099-1105.

[3]LammieGA, Sandercock PAG, Dennis MS. Recently Occluded Intracranial and ExtracranialCarotid Arteries Relevance of the Unstable Atherosclerotic Plaque[J]. Stroke,1999, 30(7): 1319-1325.

[4]DavisJ W, Holbrook TL, Hoyt DB, et al. Blunt carotid artery dissection: incidence,associated injuries, screening, and treatment[J]. Journal of Trauma and AcuteCare Surgery, 1990, 30(12): 1514-1517.

[5]FabianC, George Jr SM, Croce MA, et al. Carotid artery trauma: management based onmechanism of injury[J]. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 1990, 30(8):953-963.

[6]ValduezaJM, Schreiber SJ, Roehl JE,et al. Neurosonology and Neuroimaging of Stroke.Stuttgart, Germany: Thieme,2008.

 

编辑  黄越