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作者：高峰 单位：首都医科大学附属北京天坛医院 前·言 本期话题集中看几例特殊类型的微孔道型慢性颈内动脉闭塞的血管内开通治疗，这类病变发生率不高，但临床工作中却总能遇到，许多神经介入医师也比较困惑，这类病变能不能介入干预、如何干预、效果和预后如何，我们先看以下几个典型病例（篇幅限制，只放了少数重点图片，病史部分简要介绍，旨在说明问题）： 病例一 男性，73岁，“左侧肢体无力1年，加重伴发作性双下肢无力1个月” 右侧颈总动脉造影显示，右侧颈内动脉窦部以上至海绵窦近段多发微孔道或蜂窝状样改变（红箭），前向血流缓慢，考虑右侧颈内动脉慢性闭塞后再通样管腔，伴微孔道形成，右侧颈内动脉眼动脉段以远经眼动脉逆向血流代偿显影 对侧颈内动脉造影，左侧大脑前动脉未显影，软脑膜动脉代偿；右侧椎动脉造影可见纤细右侧后交通动脉代偿右侧颈内动脉供血区 右侧颈内动脉血管内开通治疗过程：微导丝寻径微孔道至远端血管真腔，微导管造影证实真腔后，交换微导丝，顺序球囊扩张，造影显示微孔道消失，前向血流明显改善 右侧颈内动脉起始部及海绵窦段支架植入后造影显示：右侧颈内动脉开通效果良好，右侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉及双侧大脑前动脉显影良好 病例二 男性，58岁，“反复发作左侧肢体无力，进行性加重3个月” 右侧颈总动脉造影，正位和侧位动脉早期至晚期，可见右侧颈内动脉窦部以上至海绵窦近段微孔道样血管样改变（红箭），伴缓慢前向血流，右侧颈内动脉眼动脉段以远经眼动脉逆向血流代偿显影 对侧颈内动脉及后循环造影，显示纤细前交通动脉代偿右侧颈内动脉供血区，后交通动脉未开放 右侧颈内动脉血管内开通通治疗过程：微导丝寻径微孔道至远端血管真腔，微导管造影确认真腔后，交换微导丝，顺序球囊扩张 球囊扩张后造影显示微孔道消失，海绵窦段近端局部夹层形成（红箭），于海绵窦段近端植入支架，造影显示前向血流稳定改善 观察造影显示颈动脉起始部狭窄扩张后弹性回缩表现，于颈动脉起始部植入支架后造影：右侧颈内动脉开通效果良好，右侧颈内动脉颅内段、右侧大脑中动脉及大脑前动脉显影良好 病例三 女性，66岁，“言语不利伴不完全运动性失语4个月，加重一个月”
左侧颈总动脉正侧位造影，显示左侧颈内动脉蜂窝样微孔道改变，颞浅-眼动脉途径代偿颈内动脉远端显影，提示闭塞后再通改变可能性大，伴海绵窦段硬脑膜动静脉瘘（上颌动脉分支和颈内动脉滋养支血管供血），经岩下窦、海绵间窦、双侧海绵窦引流
无名动脉及左侧椎动脉造影，前后交通动脉代偿不良，未见静脉早显
左侧颈内动脉血管内开通治疗过程：微导丝寻径微孔道至远端血管真腔，顺序球囊扩张后造影显示微孔道消失，前向血流明显改善，但局部硬脑膜动静脉瘘仍显影
左侧侧颈内动脉起始部及海绵窦段支架植入后造影显示：左侧颈内动脉开通效果良好，晚期仍可见局部硬脑膜动静脉瘘显影，未做特殊处理，随访观察
2个月后复查造影，可见左侧颈内动脉开通，血管修复良好，硬脑膜动静脉瘘消失自愈 编者语 一、关于此类颈动脉病变的准确名称和定义尚有争议，有人把它归为闭塞性病变，认为其是一种特殊闭塞模式，斑块内广泛微血管新生和孔道形成或者为完全解剖学闭塞后微血管或微孔道形成而造成的一种闭塞再通后表现；也有人把它归类为次全闭塞性病变，因为毕竟病变段全程可显影，有微弱的前向血流达到远端真腔（尽管对远端灌注贡献有限，多数远端血管可经侧支显影，但确实有少数患者这点微弱血流也支撑着部分功能性脑灌注），暂且搁置争议，单从介入治疗角度考虑，此类病变介入治疗技术和围手术期管理一般是按照慢性颈内动脉闭塞开通的模式来处理，所以笔者更倾向于把其归类为“一类特殊类型的微孔道型慢性颈内动脉闭塞”。 二、关于“微孔道”的概念在心脏和外周CTO病变介入治疗中已争论很多年，有人推崇、有人排斥，个人认为不同术者、不同经验和经历可能体会不同，这类概念如果“嫁接”到颈动脉CTO介入治疗可能还需要不断积累经验才能阐释其价值。 三、此类“微孔道型慢性颈内动脉闭塞”血管内开通治疗个人技术经验体会： ✪1，微孔道仍有其重要意义，血管内开通治疗过程中，导丝仍需尽量寻径微孔道前行，避免穿行，寻径微孔道的优点在于一旦导丝到达远端真腔，顺序球囊扩张后管腔更加平滑规整，只需在重点“关注”部位不连续植入1-2枚支架即可获得很好的开通效果，而绕过微孔道的穿行技术，有时导丝会遇到较大阻力造成开通失败，即使远端导丝回到真腔，顺序球囊扩张后管腔往往不规则，需多支架套叠植入，增加远期再闭塞或再狭窄概率； ✪2，寻径微孔道至远端真腔的连接部位往往连通至内膜下，常需要使用熟悉的真腔返回技术，也是手术顺利完成的关键，笔者经验此处只需采用简单的ADR真腔返回技术大部分病例即可顺利返回真腔，而无需采用过于复杂的真腔返回技术，而返回真腔处球囊扩张后常常形成局部夹层（多在海绵窦段附近），也是扩张后造影需重点“关注”部位，必要时可支架贴覆。总结个人完成的24例此类患者，寻径微孔道开通成功率在91%（22/24）,22例患者均于颈动脉起始部植入支架，15例患者同时于海绵窦段植入支架，基本上都是1-2枚支架即可达到很好开通效果。 四、关于第三例患者再多说几句，当“慢性颈内动脉闭塞开通”遇到“瘘”，相信从事慢性颈内动脉闭塞介入开通治疗比较有经验的神经介入医师或多或少都会遇到过这类“尴尬”，当然除外医源性的可能，还存在像本例患者这样，因为颈动脉闭塞而形成的自发性海绵窦区硬脑膜动静脉瘘，当颈动脉闭塞不显影时，我们很难确定是否是血管内开通过程中医源性造成，往往作为结束手术的指征，认为“不通即可”，而本例患者显然也给了我们一些启示，这种海绵窦区硬脑膜动静脉瘘可能在颈动脉闭塞或再通的病理生理过程中自发形成（多为CognardⅠ型、Ⅱa型，不伴有皮层动脉引流），而再通并未使其加重，反而“通则愈”，提示疾病发生、发展存在一定复杂性，长久以来我们更倾向于将硬脑膜动静脉瘘归因于静脉端疾病的“堵”关系更密切，而动脉端的“堵”可能也一样会诱发动静脉瘘的形成，但无论在那端，当动静脉“瘘”遇到“堵”时，可能“疏或通”是另一类治疗选择。 |
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