解剖要点：经鼻内镜下夹闭颅内动脉瘤

经鼻内镜手术仍以治疗颅底肿瘤为主要发展方向，而治疗脑动脉瘤则属创新型微创手术。美国纽约长老会医院神经外科 Schwartz 教授深入研究了经鼻内镜下颅内动脉瘤夹闭术手术通路的血管解剖和相关手术技巧，文章发表在近期的 Journal of Neurosurgery 杂志上。

本研究应用 9 例福尔马林固定、硅胶灌注的尸头做样本，所有的标本都用 Mayfield 头架固定。Storz 内镜系统包括 Hopkins 的 0°、30°、45°内镜或 3D 视觉感官内镜。所有解剖路径行经鼻内手术通路，磨除颅底骨质，剪开硬脑膜，充分暴露颅底血管。

在 BrainLab 神经导航引导下，通过经蝶骨平面鞍结节入路、经斜坡入路和经海绵窦入路等对颅底切口面积、手术空间、暴露视野结构、获取成瘤动脉的近端和远端情况等因素进行数据分析。

经蝶骨平面鞍结节入路可充分暴露大脑前动脉 A1 段、A2 段和前交通动脉（ACoA），能有效控制其动脉血流（图 1）。对瘤体指向前上方的动脉瘤可清晰显示瘤颈和穿支血管，最适合通过该入路夹闭（图 2、3）。

图 1 经蝶骨平面鞍结节入路暴露大脑前动脉的 ACoA 复合体， A1 段远端放置动脉瘤夹

图 2 经蝶骨平面鞍结节入路应用临时动脉瘤夹夹闭双侧 A1 和 A2 段，阻断近端、远端血流

图 3 ACoA 动脉瘤夹置入后，移去 4 个临时动脉瘤夹

经海绵窦入路可用于暴露斜坡和床突旁的颈内动脉段，一方面在术中可控制近端血管，另一方面可应用于眼动脉内侧动脉瘤（图 4），同时也可适用于垂体下动脉动脉瘤（图 5）。

图 4 经海绵窦入路控制颈内动脉（ICA）海绵窦段近端

图 5 经海绵窦入路控制眼动脉近端

经斜坡入路可用于暴露和处理椎动脉远端、小脑后下动脉近端、基底动脉及其分叉处、小脑上动脉近端、大脑后动脉和后交通动脉近端的动脉瘤；最适合夹闭瘤体指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤（图 6）。

图 6 经斜坡入路，在基底动脉上于小脑上动脉和大脑后动脉起始部之间放置动脉瘤夹

为充分暴露床突旁颈内动脉、大脑前动脉的前交通复合体和基底动脉分叉部，颅底切开面积分别平均 3.25 cm2 和 4.62 cm2，足以放置 2～3 枚动脉瘤夹；包括 1～2 枚近端的临时阻断夹和 1 枚永久动脉瘤夹。

同时，神经导航协助下计算手术路径中的视角（图 7），暴露上述三处空间的平均角度分别为 11.4°和 14°，保证手术通道足以容纳 1 个直径 4 mm 的内镜，2 根吸引器和 1 只动脉瘤夹夹钳。

图 7 自下而上 30°视角范围，可见瘤夹位置

图 8 经鼻内镜下全景示意图，展示手术定位（左）和瘤夹位置（右）

从以上临床实例来看，对于合适的手术患者，经鼻内镜下夹闭颅内动脉瘤安全、有效，尤其是瘤体指向内上方和前上方的床突旁颈内动脉动脉瘤和大脑前动脉前交通动脉复合体动脉瘤，以及指向腹外侧的基底动脉段动脉瘤。

同时 Schwartz 教授特别指出，手术医生必须具备良好的内镜解剖基础和熟练的内镜操作技术，这对于手术成功至关重要。

本文由丁香园神外频道学术编辑 王小峰 编译

编辑：程培训