林海龙：PCI围术期出现血小板减少，怎么办？

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）围术期的抗栓治疗对于降低相关的急性心肌梗死、急性或迟发性血管闭塞及总死亡率至关重要。但是，抗栓药物相关的血小板减少不仅增加出血的发生率，而且增加血栓的发生率。因此，及时诊断和正确治疗PCI围手术期血小板降低，对降低围术期的死亡率有重要意义。大连中心医院林海龙教授，对此进行了阐述。

1.血小板降低与出血

亚洲国家以血小板计数＜100×10⁹/L，定义为血小板减少，降幅超过50%则为急性减少。当血小板＜30×10⁹/L，或降低速度较急且＜50×10⁹/L时，易发生出血。同时，如果患者合并高血压、高龄、糖尿病、慢性心衰、卒中史、出血史、消化道溃疡或黏膜损伤、低体重等危险因素时，也易出血。

易出血的原因除与血小板数量相关外，还与单个血小板的功能（包括血小板体积、血小板颗粒）密切相关。

循环系统末梢区域存在结构缺陷，包括毛细血管通透性增加和毛细血管前后微、小动静脉变性、损伤、微小动脉瘤等，以及因血小板减少而影响血小板的封堵能力降低，这些都是血小板降低所致出血的主要病理学机制。

2.PCI围术期血小板降低的类型及原因

（1）PCI前慢性血小板减少症：如原发或继发性免疫性血小板减少症等。

（2）PCI围术期急性血小板减少症：多由药源性（氯吡格雷、Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、肝素）、IABP等原因所致。

3.抗栓治疗策略

（1）血小板降低者PCI抗栓前评估

主要包括：血小板降低的起始时间（PCI前或后）、起病急缓程度、是否已合并出血、是否存在其他出血风险因素。

（2）血小板降低者PCI适应证选择

①冠脉条件：急性冠脉综合征（ACS）、缺血性心肌病、中重度劳力型心绞痛。

②血小板条件：慢性血小板降低者，基线或经治疗后血小板计数＞50×10⁹/L；急性者，除外肝素诱导血小板减少症（HIT），血小板计数应＞100×10⁹/L；从无血小板降低相关性出血或曾有血小板降低相关性出血，但血小板降低已明显纠正者。

（3）PCI前慢性血小板减少症围术期抗栓

①抗血小板：阿司匹林和氯吡格雷常规使用，替格瑞洛和普拉格雷尚无使用临床证据，原则上不用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。

②抗凝：一般不用普通肝素，优先使用比伐卢定，其次选择依诺肝素，均为常规剂量。

（4）PCI围术期急性血小板减少症抗栓

①PCI时：抗血小板，不用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，若与阿司匹林和氯吡格雷无关，可常规剂量治疗；抗凝，选择比伐卢定。积极治疗后，应使血小板计数＞100×10⁹/L，最好恢复正常值范围，且无出血。

②PCI后：抗血小板，不用Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂，若与阿司匹林和氯吡格雷无关，可根据实际情况调整剂量治疗；抗凝，可选择比伐卢定、来匹卢定、阿加曲班、磺达肝癸钠。

4.PCI围术期血小板降低抗栓的特殊问题

（1）患者血小板过低＜30×10⁹/L

处理方法：若PCI可延缓，则暂缓，期间可使用药物提高血小板；若PCI不能延缓，可静脉补充血小板后立即手术。

（2）PCI前是否行CTA检查

建议条件许可者，PCI前应尽量行冠脉CTA检查，以了解冠脉情况，减少不必要抗栓。

（3）支架选择

通常认为金属裸支架可缩短双抗时间，但其再狭窄率风险较高，而最新的病例报告显示，新型药物支架也是可行的。

（4）CABG和PCI的选择

病例报告显示，若单从血小板降低考虑，冠状动脉搭桥术（CABG）与PCI相比并无优势。

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记者 潘欢  ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强