真实发生过的“诈尸”

不同疾病要如何进行机械通气治疗？同一种疾病的不同患者，治疗方案都一样吗？同一患者不同时期的机械通气又是怎样的呢？北京协和医院急诊科的刘业成老师，4月16日在医生站APP上为大家带来《机械通气的个体化治疗》的精彩课程，现将其精彩内容整理如下，以雍读者。

　　整理：小卿

　　来源：医学界急诊与重症频道

　　一、都做尸体料理了，竟又出现心电活动

　　1. 史上真实的“诈尸”病例

　　22 岁哮喘病史患者，反复插管病史，f = 40 bpm，HR = 160 bpm，BP = 160/ 90 mmHg，听诊肺部呼吸音极低，给予 2 mg 咪达唑仑后给予紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大。MV 给予 f = 12 bpm，Vt = 500 ml，FiO2 = 100%，PEEP = 0（患者实际出发频率 = 35 bpm）。2 分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳。停跳前 ABG： PH 7.28，PCO2 62 mmHg，PO2 70 mmHg，给予 CPR，复苏时通气频率 25 bpm，但仍然很难通进气，双肺能听到呼吸音。抢救 30 分钟后，患者仍心跳停止，宣布临床死亡。

　　抢救终止后，护士做尸体料理，患者出现心电活动，从心动过缓很快变为心动过速，HR 130 pbm，BP 100/50 mmHg。“诈尸”是为什么？

　　动态肺充气（DHI）造成的胸内高压是元凶！高容量、高压力状态下会出现病理生理过程--动态肺充气，当胸腔内压力非常高时，对心脏造成挤压，心脏前负荷减少，产生类似心包填塞的表现，从而导致心脏停跳。它还可以导致低血压和气胸，其产生的压力可以通过呼气末屏气测出来。

　　2. 如何降低 DHI ？

　　DHI与PEEPi的影响因素

　　图1. 内源性PEEP（PEEPi）过高，肺泡过度膨胀导致压力伤，同时胸腔内压力也会升高，心脏回流减少造成休克。降低呼吸频率对于延长呼气时间、减少PEEPi至关重要，提高吸气流速效果甚微。

　　给予足够的呼气时间：① 降低通气频率，常规进行较深程度的镇静，必要时可能需要肌松；② 降低吸呼比，取消吸气暂停；③ 增加吸气流速的效果甚微；④ 调节呼气时间目标，下次吸气开始时，前次呼气流速接近零。

　　必要时降低潮气量：使 Pplat < 30，允许性高碳酸血症。

　　外源性PEEP（PEEPe）对抗PEEPi：哮喘患者不建议使用。

　　对于严重哮喘患者，因为高气道阻力造成的高Ppeak（常常有 40 - 50 mmHg），压力上线设在 40 - 50 mmHg 往往不能有效通气，实际潮气量（Vt ）太低。需要把压力上线设得更高，只要 Pplat < 30，“不伤害”底线是 Pplat，不是 Ppeak。

　　二、坚守机械通气“不伤害”底线

　　机械通气的个体化治疗根据病人具体情况而定，以不伤害肺本身、循环为底线，有较好的心输出量、血氧饱和度以达到最好的氧输送为目标。当目标挑战“不伤害”底线时需作出让步，进行挽救性措施。

　　面对“不伤害”底线，应选择合适的 PEEP，避免剪切伤与不张伤，限制跨肺压与平台压（Pplat）。Pplat > 30 cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点，要求 Pplat 小于 20 ~ 30 cmH2O，关注 Pplat 是个体化通气的重要核心。

　　图2. 呼吸机的参考初始设置

　　二、AECOPD早期、后期机械通气策略大不同

　　1. AECOPD早期

　　慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD ）早期以气道痉挛为主，与哮喘相似。部分患者设置 PEEPe 可能能够缓解肺过度充盈，但机械力学指标或呼吸机设置均无法预测谁能获益。可以尝试逐渐增加 PEEP 并观察 Pplat 改变，或许是减少副作用的合理方法。AECOPD插管早期不建议常规使用 PEEPe 对抗 PEEPi，保证 Pplat 的前提下可以尝试。

　　2. AECOPD后期

　　与急性期患者不同，AECOPD 后期患者吸气阻力升高相对较轻，不是主要问题，呼气气流受限致使气道塌陷常见。患者清醒能自主触发时，“自主触发不协调”的问题突出，患者须克服PEEPi才能触发呼吸机，给予低水平 PEEPe（< 8 cmH2O），改善“自主触发不协调”，减少患者做功，降低 PEEPi、增加肺容积。

　　图3. PEEPe合适时并不增加肺容积、肺泡压力、Pplat

　　通过应用PEEPe对抗PEEPi：① 患者存在自主触发；② PEEPe应不超过PEEPi的85%。

　　三、 ARDS机械通气探讨

　　1. 机械通气的目的：①减少肺内分流、改善氧合避免氧中毒；②不加重肺损伤；③低容量、高压状态的通气。

　　2. 肺保护性通气策略（LPVS）： ① 小潮气量通气（6-8ml/kg），②低气道压（平台压 < 30 cmH2O）；③允许高碳酸血症（PHC），二氧化碳潴留（PaCO2 60 -70 mmHg），呼吸性酸中毒（PH 7.25 - 7.30）；④加用适度PEEP的通气方式（5~ 20 cmH2O）。

　　3. PEEP的个性化选择：前提必须保证平台压，各种方法差异不大。

　　图4. 最佳肺开放法：静态 P-V 曲线的低位转折点以上 2 cmH2O；最佳氧和法，最佳 SO2、最佳V/Q；最佳经验：PEEP-FiO2表法；最小PEEPi法，FiO2 ≤ 0.6时保持 SaO2 > 90%的最小PEEP。

　　4. 潮气量（Vt）的调整：小潮气量通气 Vt 6 ml/kg，人机同步后测 Pplat，滴定 Vt，使用 Pplat < 30。若为改善氧和而增加 PEEP，应减小 Vt，使 Pplat < 30。达不到的话，考虑挽救性措施。

　　图6. 严重ARDS六步法策略

　　四、肺或胸廓限制性疾病

　　常见疾病：肺部疾患（晚期肺纤维化、晚期 ARDS）、其他胸廓畸形（脊柱畸形）、腹部疾患（腹部胀气、大量腹水）。

　　通气策略：降低潮气量，保守使用PEEP，补足血容量。