|
翻译：翁倩萍 编辑：孙雁鸣 有创通气的管理 有创通气使用于呼吸骤停及各种原因下NIV治疗失败患者。如前所述，COPD急性加重的特征是过度充气导致PEEPi的产生。如果在呼气末呼气相气流仍未终止，则应考虑动态过度充气和PEEPi的存在（图4）。在机械控制通气下，总PEEP是在呼气末保持时测量的。定量过度充气的参考标准技术是吸气末肺容积的测量，但这在临床实践中测量很麻烦。在机械控制通气下吸气末平台压(Pplat)是监测过度充气的合理替代品，尽管敏感性较低。Pplat是用通过吸气末屏气±3s来测量的。峰值压力并不是测量过度充气的可靠方法。 需要强调的是，在机械通气的早期阶段，这些患者的主要目标不是使血气正常化，而是防止因过度膨胀引起的并发症，同时保持在7.25-7.30左右的pH。 许多呼吸机模式适用于COPD气管插管的患者，然而，尚不清楚哪一种模式更优。一种常见的呼吸机模式是容量辅助-控制通气。通过容量辅助控制通气，吸气波的波形可以设置为正方形，便于力学监测。为了限制过度通气，分钟通气量被最小化，并保证充分的呼气时间。建议使用中等潮气量约6-8 ml/Kg，呼吸频率12/min，吸气60-90l/min作为合理的呼吸机设定参数。有人建议保持吸呼比例较低，例如，1：4。如果在这些呼吸机设置下，Pplat不太高（如＜28cmH2O），可以通过提高呼吸频率，以增加气体交换。如果Pplat很高（如＞28cmH2O），可以通过限制潮气量和/或呼吸频率来减少具有PEEPi患者的分钟通气量。在相似的分钟通气量时增加呼气时间（例如，通过增加吸气气流量，从而在恒定的呼吸频率和潮气量下减少吸气时间）对过度充气的影响更小。 对COPD急性发作选择适当的PEEP水平可能很复杂，这取决于患者是否能触发呼吸机。一般来说，在插管早期，患者不触发呼吸机。理论上，对于这些COPD单纯表现为高气道阻力的患者，零PEEP是最佳的，因为PEEP降低了呼气驱动压力，因此有可能增加过度充气。然而，实际生理学更为复杂，PEEP对过度充气有三种可能的影响：（1）在单纯呼气受限的患者中，当PEEP逐渐增加直到阈值时，过度充气情况不发生变化（通过Pplat和呼气末肺容积的变化来评估）；（2）PEEP的任何增加都会增加Pplat和呼气末肺容积；（3）一种“矛盾反应”发生，即PEEP的增加会减少Pplat和呼气末肺容积。在呼气受限和具有高度异质性肺的患者中可能会出现矛盾的反应。在床边，PEEP对过度充气的影响是不可预测的，因此建议在仔细滴定PEEP时测量Pplat。如果Pplat增加，应立即暂停PEEP滴定。 对有呼气受限的被动通气患者中，外源性PEEP需达到最初PEEPi的80%才能改变过度膨胀程度和总PEEP水平。一旦患者能够触发呼吸机，就加入适当的外源性PEEP来抵抗PEEPi，从而减少触发呼吸机所需的时间，减轻患者与呼吸机的相互作用。值得注意的是，COPD患者容易发生通气诱导的过度充气和同步失调，如无效触发。因为PEEPi增加了触发呼吸机所需的努力，一个较弱的呼吸努力可能无法触发。无效触发与较不敏感的吸气触发、更高水平的压力支持、更高的潮气量和更高的pH有关。对于无效触发的患者，通过明显减少压力支持或吸气持续时间以达到约6 ml/Kg的潮气量，可以消除2/3患者的无效触发情况。当使用压力支持时，压力支持水平不应设置过高，以限制潮气量（6-8 ml/Kg左右）和避免随后的过度充气。通过降低呼气触发器的水平来缩短送气时间也可能利于减少动态过度充气。 在严重哮喘加重时，有创机械通气会导致并发症风险和显著死亡率增加。插管后发生低血压是常见的，主要由于肺过度膨胀，低血容量和镇静。因此，插管的适应症应仅限于在危及生命的情况下（呼吸骤停、呼吸过缓、意识改变、患者完全疲劳以及严重且逐渐恶化的高碳酸血症或着尽管经过充分治疗，患者仍出现严重呼吸窘迫）。由于水肿和支气管痉挛引起气道阻塞，进而导致呼气阻力显著增加，因此哮喘患者发生肺过度膨胀可能性极高。其通气策略的关键是尽量减少过度充气，最好的方法是减少分钟通气量和延长呼气时间（低潮气量，低呼吸频率和高吸气流量，目的是达到1:4到1:6吸呼比目标）。一些学者推荐使用低水平的外源性PEEP（≤5cmH2O），但这种策略仍存在争议。肺膨胀程度必须密切监测（使用吸气末和呼气末保持），目的是限制Pplat并获得尽可能低的总PEEP。与COPD一样，使用具有方型气流波形的容量模式可以更容易地进行监测，因分钟通气量减少，以致PaCO2可能显著增加。 呼吸机撤离 做呼吸机撤离准备需要每天根据指南进行日常监测。对准备撤机的患者，使用T管或压力支持通气进行自主呼吸试验。对于能够耐受自主呼吸试验的患者，可考虑进行拔管。 对COPD患者，预防性的在拔管后序贯NIV和经鼻高流量氧疗均可减少急性呼吸衰竭和再次插管的发生。在使用经鼻高流量氧疗时间断交替使用NIV似乎比单独使用高流量氧疗更有利于预防再插管。最后，NIV还可以促使反复尝试自主呼吸试验失败的COPD患者脱机。 在208例因高碳酸血症呼吸衰竭而插管的患者中，4.4%的患者在出院时需要采取气管切开术进行通气。对于撤机困难的患者，气管切开应该是多学科讨论的主题。必须告知患者及其家属，气管切开术不会改变病因和疾病预后。虽然气管切开术可以改善舒适性，但它可能会过度延长与潜在疾病相关的缓解。在慢性呼吸衰竭的背景下，在进行气管切开术之前，必须仔细思考并与患者及其家人讨论这些伦理考量。 远期预后 对于一小部分需要长期机械通气（＞21天）的COPD患者，2年生存率为 40%（撤离呼吸机的患者为 68%，未撤离患者为 22%）。在脱机中心需要延长通气时间的另一组患者（59% 患有 COPD）中，1年生存率为49%。 一项前瞻性纵向研究调查了延长机械通气对315例各种原因导致呼吸衰竭的患者（95例呼吸衰竭患者的主要或次要原因为COPD）的生存和生活质量的影响。出院后存活的患者中，54%实现呼吸机撤离，30%出院时仍需要呼吸机。撤离呼吸机患者的1年生存率为63%，未撤离呼吸机的患者为 22%。生存不受包括 COPD 在内的呼吸衰竭的根本原因的影响，到12个月时，SF36体质总分和心理总分恢复到病前值，85%的患者表示愿意再次通气。 中等收入国家是否存在独有特征 由于室内/室外空气污染严重（吸烟、室内煤炭接触和工作场所灰尘），低资源国家的COPD和哮喘负担高的不成比例。由于低收入和中等收入国家的非传染性疾病死亡风险最高，慢性呼吸道疾病的死亡人数对发展中国家的公共卫生系统来说是一个真正的挑战。 此外，在大多数中低收入国家，ICU资源有限，尤其是有创机械通气的可用性有限，而且其使用与高死亡率相关，特别是呼吸机相关性肺炎。与高收入国家一样，NIV应优先于有创通气使用，尤其是在COPD加重的情况下。最近的一项荟萃分析总结了这些国家的NIV经验，报告显示该人群中成年人呈中度死亡风险（16%），平均NIV失败率为28.5%。对于COPD加重，NIV作为主要通气模式的使用率从2000年的29%增加到2012年的97%。这种变化与NIV失败、呼吸机相关肺炎和同时使用抗生素的比率逐渐下降有关。这些数据表明，关于优先使用NIV治疗的指南并不针对于高收入国家，也应适用于中低收入国家。 研究进展 NIV 具有众所周知的缺点。由于患者不适、呼吸困难、皮肤损伤和幽闭恐惧症，患者耐受性可能较差。此外，医护人员的技能对于这项技术的成功也很重要。高流量氧疗可能是一种替代方法。在近期对12例最初需要 NIV的轻到中度加重的高碳酸血症 COPD 患者进行的一项研究中，以30 l/min的速度短时间使用高流量氧疗可减少吸气努力 , 并产生类似于在中等压力支持水平下提供的NIV的效果。此外，高流量鼻导管是一种比NIV更舒适的技术。 鉴于大约有15%的COPD患者NIV使用失败，已为提高NIV的疗效做出尝试。包括吸入氦气和氧气混合物，这需要复杂的设置和特定的呼吸机。由于氦/氧混合物密度比空气低，氦/氧可减少患者吸气努力并改善气体交换，从而提高NIV的适用度。然而，尽管一些生理变量有所改善，但随机对照试验并未显示使用氦/氧混合物的临床益处（即降低插管率或死亡率）。单独使用 NIV 已经实现了相对较低的插管率，即可说明氦/氧混合物缺乏益处。 最近，体外CO2清除技术已被认为是NIV的一种可能的辅助手段，以避免对NIV无反应的患者进行插管。假设将NIV与CO2清除技术相结合可改善肺泡通气，减少呼吸肌做功。CO2清除技术也可用于辅助气管插管的撤除，因为它可以防止无效的浅呼吸模式，并通过在无支持呼吸期间保持稳定的 PaCO2 水平来减少吸气做功。尽管这些装置能有效地清除CO2，但它们对 COPD 患者有效性的实验证据尚有限。由于与体外CO2清除相关并发症的存在，导致对COPD是否具有益处仍具挑战。 改善COPD患者预后的另一个策略是优化人机的相互作用。与压力支持通气的情况不同，比例通气模式的辅助水平与患者吸气努力成正比。有两种比例模式：神经调节辅助 通气(NAVA) 和成比例辅助通气 (PAV)。NAVA 是一种基于膈肌电信号触发、循环和调节吸气气流的模式。在呼吸机辅助期间，由于它是由患者自身的呼吸努力触发，不受PEEPi 影响；此外，由于更好的人机交互作用，在NIV期间应该没有漏气的影响。多项研究表明，与压力支持通气相比，NAVA 改善人机的相互作用、膈肌功能并提高患者舒适度。尽管 NAVA 有助于撤机困难患者脱机，但尚未显示NAVA 与 PAV 相比由更明显的临床优势。使用PAV时，吸气辅助与吸气肌的活动成正比，吸气肌的活动是根据测量的流量和容量再使用 呼吸系统的运动方程计算得出的。PAV 防止高潮气量和随后的动态过度充气。与压力支持通气相比，使用PAV 的患者更容易实现撤机。 NIV或有创通气患者的一个显著特征就是入住ICU或再次住院的比例较高。ICU存活的患者中至少有50%会在一年内再次住院，在一些研究中该比例可达80%。原因可能有两个：首先，患者回家后可能需要继续使用呼吸机，但这一方法尚未得到推广。最近的研究显示，家庭NIV可使ICU存活患者明显获益。其次，许多患者存在未经治疗或未被诊断的并发症，特别是与睡眠有关的呼吸障碍和心功能障碍。需要有新的方法来降低再次入院率超声能够粗略地评估膈肌功能，因此可用于评估呼吸肌功能并协助管理机械通气患者。急诊科COPD急性发作患者的膈肌功能障碍与NIV治疗失败相关，但该结果尚未得到前瞻性研究的证实。膈肌功能也与撤机失败风险高相关。超声还可评估膈肌以外的呼吸肌功能，如胸骨旁肋间肌。胸骨旁肋间肌的活动增加与膈肌功能障碍和撤机失败相关。超声还可用于COPD的肺部成像，可能有利于鉴别患者急性呼吸困难的原因。它还有助于识别气胸、胸腔积液、肺实变或心源性肺水肿。但呼吸肌的超声影像能否改善患者预后还不确定。此外，为了确保超声安全有效地实施，还需要相关培训和技能。 总结 当COPD和哮喘患者出现危及生命的呼吸衰竭时，机械通气是其治疗的基准。虽然NIV可使大多数COPD急性发作的患者避免采取有创通气，但还需努力提高NIV的疗效，并对经鼻高流量氧疗技术进行评价。有创通气适用于经NIV治疗失败后的插管患者。其主要目标是限制过度充气；可通过减少分钟通气量、小潮气量和延长呼气时间来实现。血气分析正常化是治疗的次要目标。低水平的外源性PEEP可用于能触发呼吸机的患者。哮喘患者的机械通气也遵循同样的原则，尽管近年来数据显示哮喘患者使用NIV或许有前景，但对其仍不推荐使用NIV。呼吸机撤离应尽早进行，可每日筛查并行自主呼吸试验。对有希望撤机的患者，预防性地使用NIV可避免拔管后发生急性呼吸衰竭或再次插管。经鼻高流量氧疗与NIV一样能够有效避免再次插管，二者联用可能更有效。最后，气管切开应进行多学科讨论。 -----完---- |
|
|
