论著 | 外周血循环肿瘤细胞计数诊断胰腺导管腺癌临床价值研究

外周血循环肿瘤细胞计数诊断胰腺导管腺癌临床价值研究

辛宝宝^a，周佳烨^b，纪元^c，许雪峰^a，靳大勇^a，郭玮^b，楼文晖^a

中国实用外科杂志 2016 Vol.36(6) : 667-670

摘要

目的   研究外周血循环肿瘤细胞（CTCs）检测在胰腺导管腺癌病人中是否可行，并通过与相关临床病理学信息的比较，验证其临床应用价值。

方法   连续性选取复旦大学附属中山医院2014 年10 月至2015 年6 月期间经影像学诊断并术后病理学检查证实的22 例胰腺导管腺癌病人作为研究对象，其中男性14 例，女性8 例。年龄平均（63.91±9.31）岁。采集病人外周静脉血各7.5mL，通过CellSearch系统进行肿瘤细胞检测，并比较肿瘤细胞计数与病人病理信息的关系。

结果   所有病人获根治性切除，术前未行化疗。CTCs 阳性15 例（15/22，68.18%），总体细胞计数范围0～13 个/7.5mL 外周血；淋巴结转移病人的阳性率显著高于无转移病人（P=0.034）；肿瘤最大径在2 cm 以上同时伴有术前CA19-9升高的病人，CTCs 阳性率显著升高（P=0.014）。

结论   CTCs 计数在胰腺导管腺癌诊治中具有可行性，且与病人的临床病理学特征有良好的对应关系。

关键词

循环肿瘤细胞；胰腺导管腺癌；计数；病理学

 

中图分类号：R6  文献标志码：A

基金项目：863 课题：单细胞基因组测序在胰腺癌诊治中的应用研究（No.SS2015AA020405）

作者单位：复旦大学附属中山医院 a.胰腺外科 b.检验科 c.病理科

通信作者：楼文晖

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胰腺导管腺癌（pancreaticductal adenocarcinoma，PDAC）恶性程度高。由于胰腺本身位置较深，一般检查及非专业医生无法及时发现，当病人出现黄疸、腹痛等症状时，多数已到偏晚期［1-3］。近30 年来虽然对胰腺癌的认识不断深化，但病人总体5 年存活率依然很低（约5%）［4］。传统的影像学方法如CT、MRI 等对病情的进展不敏感，无法对病人进行实时监测且缺乏预测价值；血清学肿瘤指标如CA19-9、癌胚抗原（CEA）等虽有一定的预测价值，但容易受到其他因素的影响，其结果也仅能作为重要的参考［5-7］。因此，如何在早期及时准确发现病人的疾病进展并预测预后始终是研究的热点。

近年来，循环肿瘤细胞（circulating tumor cells，CTCs）检测为人们早期预测肿瘤转移带来了新的思路。CTCs 为实体瘤原发瘤体脱落，播散进入病人循环血中的肿瘤细胞［8-9］，通过检测病人外周血中是否存在CTCs，从而判断病人是否具有转移进展的高风险，进而提前治疗，将扭转医生长期以来被动干预的局面，也有可能改善病人的预后。目前CTCs 的研究主要集中于乳腺癌等肿瘤领域，既往的研究已经证实了CTCs 在肿瘤预测和评价病人治疗疗效中的重要作用［10-12］。CellSearch技术作为目前惟一经美国FDA批准上市应用的捕获CTCs 的技术平台，主要对血样中表达上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，Ep-CAM）的肿瘤细胞进行捕获，其作用和效能也被广泛证实。然而在胰腺肿瘤领域，其应用和研究相对较少。本研究通过CellSearch平台检测PDAC 病人外周血中EpCAM（ ）-CTCs的数量，来验证该平台在胰腺癌领域是否实际可用，进而分析CTCs 计数与病人相关病理学数据的关系以确定其是否具有临床价值。

 

1 资料与方法

本研究对象为2014 年10 月至2015 年6 月期间影像学诊断为胰腺恶性肿瘤并于复旦大学附属中山医院接受手术治疗的22 例病人。所需材料为每例病人外周静脉血7.5mL。所有血样本均由一人抽取完成，样本于肿瘤切除同时获取。采血部位为病人外周静脉（颈内静脉或肘中静脉）。大部分病人（17/22，77.3%）肿瘤局限于胰腺原发灶，3例（3/22，13.6%）病人肿瘤累及十二指肠，2 例（2/22，9.1%）病人肿瘤侵及胆总管壁，但均未发生远处转移及主要血管的侵犯（腹腔干、肠系膜上动、静脉等重要血管）。所有病人均获得术后病理学信息。本研究经过医院伦理委员会批准，均获得病人及其家属知情同意。

所有血样本均置于CellSearch平台专用储存管CellSave中，在采集完成后立即交予检验科进行黏附分子阳性上皮细胞EpCAM（ ）-CTCs的检测，检测流程见图1。

采用统计学软件SPSS19.0，利用Personχ2 检验或Fisher’s 精确检验比较CTCs 计数分层与病理学信息类型之间的关系，必要时可行Logistic多元回归模型进行逐步分析，P<0.05被认为差异有统计学意义。均数的表达采用均数±标准差。

 

2 结果

22 例病人中，男性14 例，女性8 例。平均年龄（63.9±9.3）（43～90）岁。肿瘤位于胰头者13 例，位于胰体尾者9例；肿瘤平均大小（3.0±1.1）（1.0～5.5）cm，所有病人均行根治性胰腺肿瘤切除术（保留或不保留胃的胰十二指肠切除术，胰体尾联合脾脏切除术），术后病理学检查证实22 例病人均为导管腺癌，其中5 例（22.7%）病人有淋巴结转移；15 例（68.2%）病人肿瘤为低分化，其余病人肿瘤为中分化（见表1）。

经检测，22 例外周血样本EpCAM（ ）-CTCs阳性率为68.2%（15/22），CTCs 计数范围0～13 个/7.5mL 外周血，中位数为1.5 个/7.5mL 外周血。单因素χ2检验发现淋巴结转移病人与无淋巴结转移病人比较，前者血样本CTCs 均为阳性（P=0.034）；肿瘤最大径在2 cm 以上同时伴有术前CA19-9高的病人，CTCs 阳性率显著提高（P=0.014），由于单因素χ2 检验有统计学意义的变量较少，后续未再行Logistic多元回归分析。

3 讨论

肿瘤的复发和进展是威胁病人生存的最重要因素。对于胰腺癌病人，即使获得根治性切除，大部分病人也会很快出现复发或转移，仅少数病人可获得较长无瘤生存时间。绝大多数胰腺癌病人术后病理学检查显示肿瘤有局部侵犯的倾向，如肿瘤对神经束或周围脂肪组织的侵犯，这些可能是造成病人术后肿瘤复发和转移的因素，但是需要强调的是，恶性肿瘤发生远处转移最主要的途径仍然是血道转移。进入血液循环中的肿瘤细胞经过免疫系统的筛选，最终存留下来的CTCs 具有很强的增殖能力，在合适的微环境中可定居形成转移灶。因此，通过计数病人术后或治疗后外周血中的CTCs，可以提示我们发现具有高危复发因素的病人，可能会成为改善此类病人预后状况的一种重要手段。

CTCs 的发现已有近150 年历史，随着流式细胞仪、PCR技术的不断发展，CTCs 的捕获技术日趋成熟，已作为一种“液态活检”的无创检查逐步引起重视。目前在乳腺癌等领域，研究者发现肿瘤病人的预后与其外周血中的CTCs 计数有着明显的相关性［10-11，13］，甚至在化疗过程中，可以反映病人对当前化疗方案是否敏感，有一定的辅助治疗作用［14］。然而，在胰腺癌领域CTCs 的研究甚少，对其价值也颇有质疑，主要存在于两方面：第一，如何捕获到胰腺癌病人外周血中的CTCs；第二，捕获到的CTCs，其计数与临床病理学特征和预后的关系是否可靠。

CellSearch 系统是利用免疫学方法来捕获CTCs 的技术，通过裂解红细胞，进而结合有免疫磁珠的上皮源性的特异性EpCAM抗体、细胞角蛋白CK 抗体、白细胞特有CD45 抗体以及对有核细胞细胞核的特异性染色，理论上可以阳性富集到循环血中的上皮源性肿瘤细胞。本研究通过该系统进行肿瘤细胞的捕获操作（见图1），在22 例病人中，EpCAM（ ）-CTCs总体阳性率为68.2%。可以看出，在胰腺癌（PDAC）病人中通过CellSearch系统可以捕获到病人外周血液循环中的CTCs，且阳性率较高。证实了这一技术在胰腺癌领域的可行性。然而，事实上虽然阳性率较高，但是真正捕获到的数量却并不多，本研究中，50%的CTCs 阳性病人，其CTCs 计数在2 个/7.5mL 外周血以下，提示该系统在PDAC 领域的捕获效能可能有限；近年来，新的CTCs 捕获技术不断涌现，均显示出了良好的捕获效能［15-18］，某些研究甚至认为，与RT-PCR，流式细胞及磁珠分选方式相比，CellSearch系统在PDAC 病人中存在较多缺陷，其总体敏感度较低［19］。然而新的CTCs 捕获技术的科学性、普及性以及在胰腺癌领域是否确实比现有的技术更加高效，仍有待验证。

病理学特性一直是公认的判断肿瘤病人预后的最重要的信息，如果将捕获到的CTCs 与相应病人的病理学信息进行比较，可以鉴定其是否具有可靠的预后预测价值。对于PDAC 病人而言，常用的预测信息包括肿瘤大小、分化程度、局部侵犯情况、淋巴结有无转移及肿瘤学指标如CA19-9等。通过进一步比较，笔者发现，有淋巴结转移者，其外周血CTCs 均为阳性，肿瘤最大径在2 cm 以上同时伴有术前CA19-9值高的病人或者病理诊断提示肿瘤为低分化的病人，CTCs 也更易为阳性（见表1）。可以看出PDAC病人外周血CTCs 阳性与众多常用的提示病人预后不良的指标有着相关性，这也反映出CTCs 理论的本质，CTCs 的出现可能是造成病人肿瘤复发或转移的一个重要因素。

文献［20］报道称手术操作是引起CTCs 释放的重要因素之一。事实上，该类研究的样本量较少，此外，检测到的CTCs 能否长期存在于外周血中仍不十分确定。因此，手术操作是否会成为病人术后肿瘤转移或复发的高危因素仍然需要大量的研究。而本研究作为一项前期研究，旨在初步验证CTCs 在PDAC 病人中是否实际可用，同时，为了后续通过CTCs 监测病人术后的预后情况及便于采血，遂于手术中肿瘤切除后采集外周静脉血，而相关结论将于后续的大样本研究后得出。

综上所述，笔者通过Cell Search系统在胰腺导管腺癌病人的外周血中捕获到了循环肿瘤细胞，且具有较高的捕获率（阳性率）；并且证实，CTCs 阳性与众多提示病人预后不良的因素具有相关性，初步证实了CTCs 理论在胰腺导管腺癌领域具有可行性并且在预测病人预后情况中具有一定的价值。由于本研究规模较小，相关结论有待后续更大更全面的研究进行补充和证实，而CTCs 理论是否可用于指导胰腺癌病人的药物治疗，也有待于进一步的研究。

 

（2016-03-16收稿  2016-03-25修回）