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两个月前，我们接诊了一位77岁老太太。体检时发现CA199显著升高，于是家属带着老太太做了腹部CT，结果提示胆管扩张，胰腺头部存在可疑占位。为了搞清楚胰腺上到底有没有长东西，于是做了一个全身PET/CT检查，结果报胰腺及全身其余部位未见明显FDG代谢异常增高灶。  这下家属可着急了，这么多检查做下去，病情越来越迷糊，这到底是有东西还是没有东西呢？随后，我们对老太太进行了超声内镜和微泡造影检查，非常清晰的在胰腺头部见到一个0.9厘米的微小占位，考虑恶性肿瘤可能大，建议手术治疗。最终老太太接受了外科手术切除，病理回报结果与判断基本一致：胰腺导管腺癌。其实，像这样的病例在我们日常诊疗中遇到不少。因此我们也确实感觉到胰腺癌早期筛查的重要性。 早期筛查，早期诊断，早期治疗是对抗肿瘤的最好方法。在过去的几十年间，随着影像、内镜、肿瘤标记物等早筛技术的普及推广，肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌等肿瘤得以早期诊治，从而使这些肿瘤的病死率显著下降。但是对于胰腺癌，人称“癌中之王“，由于解剖部位隐匿、早期缺乏特异性临床表现、检测技术的敏感性有限，早期筛查的工作在胰腺癌中收获甚小。因此患者的病死率并没有得到显著的改善，甚至呈现出逐年上升的趋势，而五年存活率仅7%~8%。 可是 早期筛查 面对胰腺癌真的就该如此沉默下去吗？ 胰腺早期肿瘤的认识 癌前病变是指本身不是恶性肿瘤，但是具有发展为恶性肿瘤的潜能，相应的是患者发生恶性肿瘤的可能性增加。同样需指出，癌前病变只是表明得肿瘤得风险增加了，并不意味着就必然发展为癌。胰腺导管上皮内瘤变（PanIN），胰腺导管内黏液性囊腺瘤（IPMN），胰腺黏液性囊腺瘤（MCN）被认为是胰腺癌的癌前病变。据流行病学数据统计表明，主胰管型IPMN、分支胰管型IPMN、MCN进展为癌风险分别约为57%~97%、6%~46%。PanIN大多于胰腺手术标本中偶然发现，目前的影像学手段尚无法对其进行诊断，因此对于PanIN进展为侵袭性癌的时程和风险等尚不得而知道。 早期胰腺癌即直径小于2cm，局限于胰腺内，无淋巴结和远处转移。统计数据表明胰腺早期癌的预后显著优于其他各期，5年存活率可达60%~69%。 小胰癌即直径小于2cm，而无论有无淋巴结转移或胰外浸润均。其中小于1cm的可被成为微小癌。 肿瘤指标检查、腹部B超、CT、MRI，甚至是当今新宠PET-CT已然成为胰腺癌早期筛查的常规套餐。不可否认多数有或无症状的胰腺占位性病变被发现。然而，这些影像学技术对于等信号及直径小于2 cm 的胰腺病变漏诊率最高可达30%以上。因此，如何提高小胰腺癌早期诊断是当前临床实践中的重点任务。 超声内镜在胰腺早期肿瘤中的价值 超声内镜，也就是通常所说的超声胃镜，是一种可在胃或十二指肠内以最近距离对胰腺进行个体化、实时扫查的检查技术。研究表明对于胰腺小肿瘤，实时动态的超声内镜检查比增强CT更加准确和敏感。这主要归功于超声内镜独特的“三只眼”： 第一只眼：超声之眼 随着超声成像技术的高速发展，超声内镜可以精准显示扫查区域的纹理特征。小胰腺癌在超声内镜声像图上多呈低回声改变，内部回声不均匀，边界不规则或呈“蟹爪样”改变。同时超声内镜具有的高清放大功能相当一部显微镜，可以在放大目标区域同时，而不失去图像细节特征。 二只眼：医生之眼 “世界上没有两片完全相同的树叶”，因此单凭统一化的标准进行疾病的检查，往往容易出现纰漏。而超声内镜最大的特色是由资深的内镜医师根据实际情况采用多种扫查技术，实时动态的观察胰腺，使任何可疑的病灶无处躲藏，真正的做到个性化检查。 第三只眼：造影之眼 超声造影是一种通过静脉注射微泡造影剂，从而达到微小血管显象的功能。我们常用的造影剂直径约2.5um，和血液中红细胞大小差不多。因此但凡红细胞能流经的地方，在探头检测距离内，均可以通过超声进行显像。因此，通过超声内镜造影，能清晰显示目标区域微小血管分布。 内镜科主任杨秀疆教授为患者做内镜检查 来自日本学者在2015-2016年对日本632名有高危因素人群利用超声内镜进行胰腺癌的早期筛查，结果发现10例（1.6%）小于2cm的早期胰腺癌和14例（2.2%）进展期胰腺癌。这个数据足以体现超声内镜对有高危因素人群的可靠性和重要性。但是值得一提的是，切忌将筛查的适应症扩大化。 目前认为胰腺癌早期的筛查适应症 建议如下 遗传性相关适应症 （发生胰腺癌的风险） ▪ 家族性胰腺癌（2位一级亲属：6.4倍；3位一级亲属：32倍） ▪ 遗传性胰腺炎（35-70倍） ▪ 家族性非典型多痣黑素瘤（13-39倍） ▪ PJ综合征（76-132倍） ▪ Lynch综合征（8.6倍） ▪ 家族性乳腺癌伴BRCA1突变（2.3-2.8倍） ▪ 家族性乳腺癌伴BRCA2突变（3.5-5.9倍） ▪ 遗传性非息肉病性大肠癌（3.5-5.9倍） ▪ 家族性腺瘤性息肉病（0-4.46倍） 非遗传性高危因素 相关适应症 ▪ 经腹部超声、CT、MRI或PET-CT等检查发现胰腺占位性病变或者可疑胰腺病变者 ▪ 慢性胰腺炎病史 ▪ 临床表现提示新发糖尿病 ▪ 临床表现提示黄疸 ▪ 肿瘤标志物升高：CA199、CA50、CA242或CA724等指标超过正常值5倍以上或者动态观察持续增高 ▪ 影像学检查提示胰腺有异常：胰管扩张、胰腺饱满、密度异常等 ▪ 影像学检查提示胰腺囊性肿瘤者：导管内乳头状囊腺瘤，粘液性囊腺瘤，浆液性囊腺瘤，实性假乳头状瘤等，未进行手术治疗者，建议定期随访超声胃镜 非遗传性低危因素相关适应症 （≧3项建议筛查） ▪ 糖尿病或加重 ▪ 饮酒史（≧37.5g/天） ▪ 吸烟 ▪ 肥胖 ▪ 上腹部或背部不适 ▪ 消瘦 ▪ 胰腺分泌功能障碍 复旦大学附属肿瘤医院 内镜中心 复旦大学附属肿瘤医院内镜中心，配备有世界上先进的纵轴电子超声内镜，搭配全数字化超声主机，可以说是超声内镜领域的“单反机”。 内镜中心每年完成胰腺、后腹膜、纵膈及盆腔肿瘤性病变的超声内镜检查3000余例，其中胰腺肿瘤占70%；完成超声内镜引导下胃肠及其周围脏器病变的细针穿刺细胞病理学诊断600余例，诊治例数全国最多；胰腺病变超声内镜穿刺后的细胞病理学诊断准确性达到95%以上，达到国际先进水平，使绝大多数晚期、无法手术胰腺肿瘤患者在行放、化疗前均能得到细胞病理学确诊，胰腺肿瘤尤其胰腺小肿瘤超声内镜诊断处于国际先进水平。 |
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