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例1：何××，女，67岁，家庭妇女。2007年2.月3日初诊 主诉：肝硬化病史5年，腹胀，尿少3月余，腹胀大如鼓，伴咳嗽1周。 现病史：患者于2002年因消瘦，乏力，尿少，化验肝功能异常，抗核抗体1：400，抗线粒体抗体（+），IgG1980 mg/dl。B超提示：肝硬化腹水。诊断自身免疫性肝炎，原发性胆汁性肝硬化。因肝硬化腹水曾3次住院，保肝利尿对症治疗。以后患者腹水反复出现，间断口服保肝利尿剂及中药汤剂等，于2007.2.3来诊，感冒畏寒、咳嗽，咳黄粘痰，微喘1周，伴腹胀，尿少，纳少，便秘，无发热，无腹痛。化验肝功能异常，A/G，34.2 g/L /35.6 g/L、ALT33.6 u/l、AST45.2 u/l、g-GT428.6 u/l、ALP361.4 u/l、TBIL16.4 umol/L, 肝胆B超提示：肝硬化、大量腹水。查体：神志清楚，形体赢瘦，骨消肉脱，极度衰竭，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，偶闻痰鸣，腹部胀大如鼓，腹水征（＋＋＋＋），四肢瘦弱如柴，双下肢无水肿，舌质红，苔薄黄腻，脉细弦滑。诊为鼓胀，咳喘。证属肺热咳喘，宣降失司，脾虚不运，水湿内停。治疗：拟清宣肺热，健脾利湿为法，处方：炙桑皮10g、瓜蒌15 g、桔梗10g 、炙麻黄5g、杏仁10g 、生石膏15 g、葶苈子10g、炒莱菔子10g、生大黄5g（后下）、厚朴10g 、枳壳10g、大腹皮15g、炒槟榔10g、茯苓15g 、猪苓15g、白术15g、泽泻15g 、太子参10g、车前子20（包）、甘草10 g。水煎服 每日一付，早晚分服。配合西药利尿剂安体舒通60mg Bid、呋塞米20mg Bid 。服药5付，患者咳嗽减轻，咳少量白痰，无喘憋，大便通，尿量明显增多，腹胀明显减轻，继续原方减去生大黄、黄芩、炙麻黄、葶苈子、重用太子参30g 扶助正气，加减化裁，调理月余，患者腹水基本消失，饮食增加，症状缓解。 分析： 肝硬化腹水，中医归属“鼓胀”范畴，又名“水蛊”、“蛊胀”、“蜘蛛蛊”、“单腹蛊”等。历代医家将鼓胀视为“风，痨，鼓，膈”四大顽疾之一，治疗棘手。本病的病因多为酒食不节，情志所伤，虫毒感染以及黄疸、积聚迁延而成，而正气亏虚，气血不足是其主因。其病机为肝、脾、肾损伤，气、血、水郁积，以致腹部日渐胀大，而成鼓胀。由于肝脾肾功能彼此失调，脏腑虚者愈虚，气、血、水壅结腹中，水湿不化，实者愈实，故本虚标实，虚实交错。该患者属晚期肝硬化，顽固腹水，反复发作，极度衰竭，四肢瘦弱如柴，唯腹胀大如鼓。中医认为：“大实有赢状，至虚有盛候”，患者衰弱到极点复感外邪出现盛实的表现，如咳喘，黄痰，腹水、便秘等。所以，中医辩证为本虚标实，久病体虚为本，外感咳嗽，腹胀如鼓为标实，治疗就不能见久病衰竭一味予以补益而应急则治标，根据《内经》“开鬼门，洁净府，去菀陈莝”的治疗原则，予以炙桑皮、瓜蒌、麻黄、杏仁等清宣肺热，以茯苓、白术、大腹皮、厚朴等健运脾气，以大黄、猪苓、车前子、泽泻等通利二便，清上通下，“提壶揭盖”，使肺热清，肺气宣，大肠通，则尿量多，腹水消；缓则治其本，腹水消后再益气健脾，重用太子参扶助正气，共奏疗效。 例2： 马××，男，45岁，工人。2005年6月8日初诊 主诉：乙肝病毒携带15年，肝硬化2年，近1月腹胀、尿少、尿黄、乏力。 现病史：发现乙肝肝硬化2年，饮酒史20余年，于两年前因乏力、尿黄，肝功能异常，肝硬化腹水在我院住院，保肝利尿对症治疗2月，腹水消失，黄疸减轻，肝功能好转出院。以后因腹水再次住院。于2005.6.8来诊，自觉腹胀、尿少、尿黄、乏力、大便溏软1月，化验肝功能异常，A/G，28.0/34.6 g/L、ALT53.7 u/l、AST64.2 u/l、.TBIL44.7 umol/L、乙肝五项“1、4、5”阳性，HBV-DNA<1000，肝胆B超，肝硬化、腹水形成、脾大。查体、神志清楚、面色黎黑，面部毛细血管扩张，可见肝掌，腹部胀大如鼓，下肢轻度水肿、舌质暗红胖大，舌中裂纹，苔薄润，脉沉弦缓。诊为鼓胀，证属湿热余邪未尽，脾虚不运，湿、热、痰、瘀阻络，水湿内停。治以健脾利湿、活血化瘀为法。处方：茵陈30 g（后下）、茯苓30g 、白术15g 、泽泻30g 、猪苓15g 、肉桂10g、车前子 20g 、瓜蒌皮 30g 、葶苈子10g、防己15g、生黄芪30g、生牡蛎30 g（先煎）、炙鳖甲15 g（先煎）、莪术15 g、泽兰30 g、莱菔子20 g、炙甘草10 g、抽葫芦30g ，配合小剂量利尿剂呋塞米20mg 1/日，螺内酯40mg 1/日，守方加减治疗3月，患者腹水消失，肝功能明显好转，A/G 36.5/31.9、AG 33.3、AST 58.1、Tbil 25.8、γ-GT 50.4、AKP 97.4，以后患者坚持服药2年，定期化验检查，随访4年，肝功能稳定，未再出现腹水，也未再住院。 分析：肝硬化腹水是肝硬化患者最常见的并发症之一，属中医“鼓胀”范畴，病情复杂，缠绵难愈，反复发作，是临床上的难治之症，严重影响患者的生活质量。在我国，乙肝病毒是引起慢性肝炎、肝硬化腹水的主要原因，其腹水形成的病理机制为门静脉高压、低蛋白血症、淋巴液生成过多，继发性醛固酮增多、抗利尿激素增多，有效循环血量的不足、感染诱发等都可以引起水钠过量潴留，腹水形成。而中医认为其病机为肝脾肾三脏功能失调，气滞、血瘀、痰结、水饮停于腹中。正如古代医家喻嘉言《医门法律·胀病论》说：“胀病亦不外水裹、气结、血瘀。”证属本虚标实，虚实夹杂，所以在治疗过程中，不要攻伐过猛，而应针对病机，标本兼顾，顾护脾胃。该患者慢性乙型肝炎多年迁延日久，加之既往长期饮酒史，加重肝脏损伤而发展为肝硬化。中医辩证为脾虚湿盛，在治疗上以益气健脾利湿为主，以五苓散加生黄芪、防己益气健脾，化气行水；中医认为，“湿热疫毒”是乙型肝炎反复不愈，进展为肝硬化的一个重要病因，湿热余邪贯穿于慢性肝炎病程的始终，故加茵陈、车前子清热利湿；根据“治水先治气，气行水自制”，“气行则血行，气滞则血滞”的原则，加生黄芪、莱菔子、莪术、泽兰、生牡蛎、炙鳖甲等，补气、行气、活血、软坚以促血行，血行则水化；另加瓜蒌、葶苈子宣肺化痰通络，以开水之上源。全方共奏益气健脾利湿、活血化瘀之功。 |
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