《金匮要略》痰饮病治疗规律

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《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》是论述痰饮病的专篇，篇中的痰饮病卫可分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮等。痰与饮不同，稠浊者为痰，清稀者为饮，治疗上应有区别。但篇中所论述的“痰饮病”实为重在饮病，且偏于寒饮，总因阳气衰微，水饮停聚体内局部脏腑经络而致病，其已成为一个病名，不能分开论之。既然是讨论治法问题， 那就有必要对痰饮形成之病因病机及表现之症状特点有一定的认识，才可进行系统有效的辨证论治。 

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病因病机及症状特点

痰饮病的形成，其共同之处为阳气不足，即以五脏尤肺脾肾三脏阳虚为根本。心阳不振、肺失宣发通调、脾失运化输布、肾失温煦蒸腾、肝失疏泄条达，三焦气道不利，水谷不能正常化为精微以养荣，却化为人体不能利用的痰饮之邪，并随人体虚弱的部位而潴留，故又有“痰饮”、“悬饮”、“溢饮”、”支饮”之称谓。倘若用朋阳、表里、寒热、虚实八纲来把痰饮分析归纳，则病起于内当属里，阳气亏乏当属虚，水湿停留当属寒，总的说来是属于阴的一个证候。阴邪之特点，最易伤人阳气，并得寒则凝，得温则行。 

痰饮形成以后，常停聚于身体某些部位而作祟，有的随气走窜内扰，有的伏留于脏腑经络之间成为宿根，从而引起多种病理变化，产生了一系列临床症状。

狭义痰饮为脾胃运化水谷精微功能失常，饮流走肠间，其证可见肠间漉攘有声；悬饮为饮邪留于胸胁，脾肺气机受阻，水饮射肺，饮气相击。其人胸中咳唾引痛；溢饮为水气溢于胃肠之外，泛于体表肌肤，令人四肢浮肿、身体疼重；支饮为饮邪留于胸隔，上通于肺支乘于心，肺失宜降而心神不宁，故令人咳逆倚息不得卧，久咳饮邪随气上泛，故其形如肿。 

总的说来．痰饮病症状以呕咳喘满痛肿悸眩为主，且多见咳逆，舌苔白滑，脉弦等。 

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治法

综观《金匮》对于痰饮病的治疗，“病痰饮者，当以温药和之”为其治疗大法，但在设立的二十首方药中，仅两方以此为主，余者则以“行消开导”之则设立的方剂相对较多。下面就治法上进行一定的认识。  

2.1 治本之法

《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之。”其为仲景治痰饮病而创立的治疗大法。温药具有振奋阳气、开发腠理、通行水道的作用。人以阳气为本，所以，肺气温则腠理开发，水逋通调，治节有序；脾气温则运化输布精微，饮不致集聚内停；肝温而条达，气机畅达，水湿得以疏泄；肾气温煦，清阳蒸腾，暖泽脏腑，藏泻正常，水无泛滥之虑；心阳得振，离照当空，阴霾自散。

温上以复宣发通调之职，温中则精微能运化输布，温下则气化水行；阳气得以振奋，三焦得以通利苓桂术甘汤，大气得转，水精四布。五经并行，痰饮自然得消，阳气得复，饮不复聚，则病证自愈。

治本又有治脾、治肾之分，如脾阳不运，用苓桂术甘汤健脾利水；肾阳不化者，用肾气丸以温肾化水。两方均是 “温药和之”治则的具体应用。苓桂术甘汤，方中茯苓淡渗利水，桂枝辛温通阳，两药合用，可以温阳化水；肾气丸，温肾化水，使肾中阳气蒸腾，水饮随小便而去。其体现“温药和之”之法的有发汗、宣泄、温化、疏中等治法，所应用的温药有振奋阳气的桂枝、附子、干姜、人参；开发腠理的麻黄、生姜、杏仁、细辛，调理气机之枳实、厚朴等。

2.2 治标之法

痰饮因肺脾肾各自受病情况不同及水饮停留部位之各异，可有不同的治标大法。其以“行消开导” 为主要治则。但以攻下逐水和发汗的方法导邪外出为主要治法。

 

攻下遂饮运用于饮邪流于胸胁之邪实正未虚证，痰饮、悬饮多用之。如饮邪停于胃肠者，心下坚满，肠间沥沥有声。宜甘遂半夏汤以因势利导。饮邪停于胸肺，胸中气塞。喘不得卧，咳逆倚息者，宜以葶苈大枣泻肺汤逐之。饮停于胸胁，络脉受阻，气机不利，咳唾引痛者用十枣汤攻之。 

此外，还有治溢饮之大、小青龙汤以化饮解表(发汗)，治支饮之厚朴大黄汤逐饮荡热、行气开郁等。 

2.3 治法上的探讨

仲景把本篇定名为“痰饮咳嗽篇”，说明本篇是以论述痰饮和咳嗽病为主的，然本篇之咳嗽，多由痰邪与饮邪引起，其在痰饮过程中是一症状特点。仲景又有“肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治第七”论之。 

要讨论治法问题，须对“标本”问题再加以熟悉，从病因与症状来说，症状是标，病因是本。中医认为，病因消除后症状自然消失。痰饮病的病因即为痰饮，只须化痰祛饮，那么，咳嗽气喘等症自可悉去?事实却并非如此。痰饮的形成主因于阳气不足，不扶其阳则痰饮的来源不绝，用祛痰药或许暂能见好，药力过后则咳喘复见。 

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“治病必求于本”。治病求本，是指在治疗疾病时，必须寻求出疾病的本质，并针对其本质进行治疗。从痰饮与咳喘来说，痰饮是本而咳喘是标；从阳虚与痰饮来说，阳虚是本而痰饮是标。故痰饮病的化痰涤饮等法仍为治标之方法。若阳虚未能解决，不能运化水湿，则凝聚为痰，随吐随生，咳喘仍存，极难根治。如果见症治症只用顺气止咳法那显然就更无效力。故此即为“病痰饮者，当以温药和之”的基本理由。“温药和之”之义，是以温性药来扶助阳气，恢复五脏尤脾肾的机能，使水湿能化则痰浊自少，实为治本之大法。 

但因有咳喘痰多的症状存在，特别是在发作剧烈时缓不济急，则也应予以照顾。因此，对于痰饮病又不该尽废化痰涤饮和顺气止咳等对症(治标)之法，而且有时须单独使用或结合使用。所谓标急则先治其标和标本兼顾。 

小结

痰饮病是常见疾病之一，《金匮》“病痰饮者．当以温药和之”理论指明了治疗痰饮病的大法。故痰饮病治法重在温化，所有开肺行气、涤痰、祛饮、攻下逐饮、发汗等均属治标之法。也正如秦伯未老先生所谓，善治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生，其次当使已生者咯吐清利，能做到这一步便无堵塞之患，亦就无消伐之必要了。

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