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浅议“病痰饮者,当以温药和之” 《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云： “病痰饮 者， 当以温药和之” 。 张仲景在这里首先提出了痰饮病的治疗原 则， 言简意赅， 对后世临床上痰饮病的治疗有着广泛而深远的 指导意义。 但后世医家对条文的理解各有不同， 见解不一， 确有 讨论的必要性， 笔者在此提出自己的观点， 如有不当之处， 请广 大同道批评指正。 “痰饮”的含义之辨 1. “痰饮” 字义溯源 “痰饮” 的理论最早见于《黄帝内 经》 （以下简称《内经》 ） ， 但在《金匮要略》以前， “痰” “饮” 二字多分开使用， 未见并用者。 《内经》中可见 “溢饮” “积饮” 等病名， 并无 “痰”字出现， 如《素问·脉要精微论》中： “肝 脉……其耎而散色泽者， 当病溢饮， 溢饮者渴暴多饮， 而易入 肌皮肠胃之外也” ， 《素问·六元正纪大论》云： “太阴所至， 为 积饮否隔” 。 而 “痰” 字则最早见于《神农本草经》 ： “巴豆…… 破……痰癖” 。 至 《金匮要略》时， 方首见 “痰” “饮” 二字并用。 张仲景根据水饮停留的部位及临床症状的不同将痰饮病概括 为 “四饮” ， 即痰饮、 悬饮、 支饮、 溢饮， 四饮合为广义痰饮， 而 狭义痰饮即指四饮中的痰饮。 其实在宋代以前， 汉晋唐时期， “痰” 字与 “淡” “澹” 相通， 如《脉经》 《千金翼方》等古籍中 “痰饮” 均作 “淡饮” 或 “澹饮” 。 《说文解字》云： “澹， 水摇 也” ， 说明水饮变动不居、 流动的特点。 所以张仲景所论 “痰饮” 重点在于论 “饮” ， “痰” 在这里主要是为了修饰 “饮” ， 为说明 水饮的特点而设。 到了宋代以后， 杨仁斋在《仁斋直指方》中始 将痰、 饮区分开： “稠浊者为痰， 清稀者为饮” 。 后世所论 “水 湿痰饮” 即是源于此。 不过我们要明确在 《金匮要略》中论及的 “痰饮” ， 无论是广义痰饮还是狭义痰饮， 均指的是水饮为患 的病证， 与后世发展的 “水湿痰饮” 含义不同。 2. 广义痰饮、 狭义痰饮之争 广义痰饮说的代表医家高学 山在 《高注金匮要略》中说： “此总言用药之治例， 病痰饮者， 当 合四饮而言” 。 认为本条为药物治疗总的概括， “痰饮” 应当包含 四饮。 国医大师何任也认为本条应为广义痰饮的治疗原则 [1] 。 狭义痰饮说的代表医家沈明宗《金匮要略编注》云： “此 言痰饮属阴， 当用温药也。 脾失健运， 水湿酿成痰饮， 其性属 湿， 而为阴邪， 故当温药和之。 即助阳而胜脾湿， 俾阳运化， 湿 自除矣” 。 沈明宗虽未明言此属狭义痰饮， 但其认为原文中痰 饮是由于脾失健运， 水湿停聚所致， 治疗亦当温运脾阳， 则水 饮自除。 这与《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》中饮停胃肠的狭义 痰饮形成原因一致。 持相同观点的还有魏念庭， 其在《金匮要 略方论本义》中有云： “痰生于胃寒， 饮存于脾湿， 温药者， 补胃 阳、 燥脾土， 兼擅其长之剂也” 。 另外， 刘宝奇等 [2] 也提出了自 己的论据： 张仲景在本篇中提出 “病痰饮者， 当以温药和之” 的 同时还提出了 “病溢饮者， 当其发汗， 大青龙汤主之， 小青龙汤 亦主之” 、 “病悬饮者， 十枣汤主之” 。 根据这3条原文句式相同 并列提出这一点， “温药和之” 指的是狭义痰饮的治疗大法。 再者， 如果1种病只有1个治疗大法， 就违背了 “辨证施治” 的 原则。 广义痰饮是作为一种病出现的， 不应该只以1个 “温药和 之” 的方法治之。 笔者认为当以广义痰饮为是。 因为饮为阴邪， 得温则行， 得 寒则凝， 正所谓 “寒热者之” ， 运用温热药物治疗正符合 “治病 求本” 的原则。 细看条文对 “四饮” 的论述， 分别指饮入之水不 得气化， 而成水饮之邪流溢于身体的不同致病状态 [3] 。 “四饮” 虽病位不同， 临床表现各异， 但皆属于饮邪为患， 治疗上运用温 热药物并无不妥， 所以条文中所论 “痰饮” 不应只局限于饮留胃 肠的狭义痰饮， 当以广义痰饮为是。 至于 “病痰饮者” “病溢饮 者” “病悬饮者” 3者句式相同， 可以认为是一种巧合， 本篇中并 无 “病支饮者” 的条文出现， 而且 “病溢饮者” “病悬饮者” 之后 均给出了具体处方， 只有 “病痰饮者” 仅提出了治疗原则， 因为 广义痰饮包含四饮， 病状繁杂， 无法给出统一处方。 “痰饮”的形成过程 1. 津液代谢的生理 《素问·经脉别论》高度概括了人体 津液代谢的生理变化过程： “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水精四布， 五经并行” 。 《素问·逆调论》说： “肾者水脏， 主津液” 。 说明人体津 液代谢主要责之于肺、 脾、 肾三脏的功能。 脾主运化， 将饮食物 中的水分上输至肺， 同时布散至周身； 肺主通调水道， 通过宣发 作用将水分布于上部形体及体表， 化为汗液由汗孔排出体外， 通 过肃降作用下输水液至肾脏和下部形体； 肾主水， 通过肾的蒸 腾气化， 轻者上输至肺， 浊者变为尿液下输膀胱， 在膀胱的气化 作用下排出体外。 《景岳全书·肿胀》对此总结如下： “盖水为 至阴， 故其本在肾； 水化于气， 故其标在肺； 水唯畏土， 故其制 在脾” 。 另外， 三焦为 “决渎之官” ， 为水液通行之道路， 亦与津 液代谢密切相关。 2. “痰饮” 形成的病理 由于气候寒冷潮湿， 久居湿地， 冒雨涉水， 寒湿之邪侵袭肺卫， 使得肺不能宣布水津， 水津停 聚， 积而成饮； 或者饮食不节， 嗜食生冷， 中阳被遏， 脾失健运， 水湿内生， 停积而为痰饮； 或者体虚劳倦， 房劳过度， 肾阳受 损， 水液失于蒸化， 亦可停而成饮。 肺通调水道、 脾运化津液、 肾蒸腾水液、 三焦通利水道功能失调， 津液输布障碍， 水饮停 聚于不同部位则生 “四饮” 。 “温药”的内涵 后世医家对“温药” 的理解较为一致， 顾名思义是指温 性、 热性药物。 为什么要运用温热药物治疗痰饮病呢？ 我们可 以从正气、 邪气两方面分别来看。 1. 扶正以治本 “痰饮” 是由于肺、 脾、 肾、 三焦调节津液 代谢的功能失调所致， 而 “阳化气， 阴成形” （ 《素问·阴阳应象 大论》 ） ， 脏腑的生理功能由阳气所主， 肺、 脾、 肾的阳气亏虚为 “痰饮” 形成之本。 “温药” 正可温振三脏之阳气， 恢复其生理 功能， 扶正以治本。 用药时需根据本虚之脏不同而分别选用温 肺、 温脾、 温肾之药。 2. 祛邪以治标 赵以德《金匮方论衍义》 曰： “痰饮由水停 也， 得寒则聚， 得温则行； 况水性从乎气， 温药能发越阳气， 开 腠理， 通水道也” 。 饮为阴邪， 遇寒则凝， 得温则化， 又易损伤 阳气， 所以当用温性药物来治疗痰饮病， 正所谓 “离照当空， 阴 霾自散” 。 温性药物又有苦温、 甘温、 辛温之别。 苦温药物， 能 够燥湿， 温运水湿， 使得水饮 “得温则行” ； 甘温药物， 能补、 能 和、 能缓， 温补饮邪所伤之阳， 温阳化饮； 辛温药物， 能行、 能 散， 能够发越阳气， 达到发汗、 利小便的目的。 “和之”释义析疑 第1种为 “和胃气” 说。 如刘宝奇等 [2] 通过对《伤寒论》中 “可与小承气汤， 微和胃气” 、 “以小承气汤和之” 、 “当和胃气， 与调胃承气汤” 等数条原文进行分析， 认为小承气汤与调胃承 气汤均为泻下剂， 张仲景不说 “下之” 而曰 “和之” ， 应当是 “和 胃气” 之意。 第2种为 “无实际含义” 说。 如汤川安等 [4] 总结了 《伤寒论》 中 “和” 字的用法， 发现调胃承气汤、 小承气汤、 小柴胡汤、 生 姜泻心汤等方剂的条文中同样是 “胃不和” ， 因为病机不同， 所 用的药方不同， 而结果都达到了 “胃和” 的目的。 而调胃承气汤 和小承气汤属于泻下剂， 小柴胡汤和生姜泻心汤属于和解剂， 它们在张仲景眼里都是 “和胃” 之剂。 还有大陷胸丸和十枣汤 都属于峻下之剂， 也被张仲景看做“和”剂。 由此推断张仲景 《伤寒杂病论》中的 “和” 是一种总的治疗原则， 并非一种具体 的治法， “和之” 类似于 “主之” 的意思。 所以说 “和” 在这些语 句中其实没有实际意义。 第3种为 “通和、 通利下焦” 说。 如黄晓华等 [5] 认为张仲景 在使用通下方药时才使用 “和” 字 “使……和” 之意， 故可以间 接判断此处的 “温药” 当有通利下焦的功用， 即运用淡渗温通、 利小便的通和之法治疗水饮病。 笔者认为以上3种观点皆有值得商榷之处。 关于 “和胃气” 说， 笔者认为承气汤确是治疗阳明病的主方， 阳明病为 “胃家实” 之证， 病位在脾胃， 自然需要 “和胃气” ， 而痰饮病 “四饮” 病位各 异， 病及的脏腑不同， 又怎能仅局限于脾胃呢？ 另外， 书中虽出现 多处 “和之” ， 但其出现在不同的病证中含义并不一定相同。 关于 “无实际含义” 说， 笔者认为《伤寒杂病论》确实在许 多条文中出现了 “和” 或者 “和之” 的字样， 但要注意是出现在 不同的病证中， 如承气汤条文中的 “和” 是阳明病， 小柴胡汤条 文中的 “和” 是少阳病， 生姜泻心汤条文中的 “和” 是寒热错杂 之痞证等， 可以认为这些 “和” 表示用药物使身体复归于健康 的状态， 或者简单说就是治疗的意思， 但绝非无实际含义。 治 疗不同的病证就要运用不同的治法处方。 例如小承气汤条文中 的 “和” 就可以解释为 “缓和、 缓攻” ， 是相对于大承气汤攻下 之力较峻猛来说的， 而小柴胡汤条文中的 “和” 又可释作 “和解 少阳” 。 关于 “通和、 通利下焦” 说， 笔者认为《伤寒杂病论》中使 用 “和” 字以 “使……和” 之意的确只出现在使用通下方药时， 如 “可与小承气汤， 微和胃气” 、 “当和胃气， 与调胃承气汤” 等， 但 “和” 的另一种用法是用作形容词， 表示身体处于一种健康 状态， 如 “口中和、 表和、 自和、 胃和、 荣气和” 等， 条文 “伤寒 汗出解之后， 胃中不和， 心下痞硬， 干噫食臭， 胁下有水气， 腹中 雷鸣下利者， 生姜泻心汤主之” 中描述的是因为寒热错杂、 水 食不化导致的 “胃中不和” ， 故用生姜泻心汤和胃降逆、 散水消 痞。 虽然这里的 “和” 是形容词， 但依然可以体现出所用方药的 治法， 既然 “胃中不和” ， 自然需要运用方药来 “使胃和” ， 这里 的 “和” 从侧面体现出 “使……和” 之意。 “阳明病， 胁下硬满， 不大便而呕， 舌上白苔者， 可与小柴胡汤。 上焦得通， 津液得下 ， 胃气因和， 身濈然汗出而解” 条文中亦是如此。 然此2条原文所 描述的均不是通下方药， 所以 “和之” 的本意更为广泛。 笔者对“和之” 的理解如下： 一是温补兼行消之意。 魏念 庭《金匮要略方论本义》云： “言和之则不专事温补， 即有行消 之品， 亦概其例义于温补之中， 方谓之和之， 而不可谓之补之益 之也。 盖痰饮之邪， 因虚而成， 而痰亦实物， 必可有开导。 总不出温药和之四字， 其法尽矣” 。 “痰饮” 为本虚标实之证， 本虚 为肺、 脾、 肾阳气亏虚， 标实为水饮之邪壅盛。 因此治疗时当标 本兼顾， 温补阳气以治本， 温化饮邪以治标， 故不可专用温补之 剂， 需配伍行消开导之品， 方能在扶助正气杜绝生饮之源的同 时又能祛除停聚的水饮之邪。 所以才说 “和之” ， 而不是 “温补 之” 。 温补， 有温肺、 温脾、 温肾之别。 至于 “行消开导” ： 行者， 行其气也， 气行则湿化； 消者， 消其痰也； 开者， 开其阳也， 发越 阳气， 发汗散水； 导者， 导其水也， 引导水饮从二便而出。 二是用药温和之意。 《说文解字》曰： “和， 相应也” 。 《广 雅》 亦云： “和， 谐也” 。 这里可以理解为温和、 平和、 缓和、 调和 之意。 其一， 处方用药尽量温和， 不可温补、 温化太过。 温补太 过， 有碍于饮邪排出， 犯实实之诫， 有 “闭门留寇” 之弊； 温化 水饮药物多燥， 若过用苦辛燥烈之品又易耗伤津液。 如苓桂术 甘汤、 五苓散、 肾气丸等用药较为平和。 其二， 有时水饮较为壅 盛难排， 需要运用攻逐之剂， 而攻逐之品往往药性峻猛， 此时 为免胃气受伤， 可配伍缓和药性之药， 如十枣汤中的大枣、 甘遂 半夏汤中的白蜜均为此意。 三是因势利导， 就近祛邪之意。 “和之” 是指与机体自然抗 邪趋势相合， 因势利导， 就近祛邪外出。 如 “病溢饮者， 当发其 汗， 大青龙汤主之， 小青龙汤亦主之” ， 水饮流于肌表， 治疗应 当顺应汗液从表而出之势用发汗的方法。 又如甘遂半夏汤 “其 人欲自利” ， 自当运用攻逐之法 “通因通用” ， 顺应下利之势使 得 “留饮” 从二便而出。 既然 “温药和之” 是广义痰饮的治疗原则， 那是否本篇中 所有的处方用药均符合呢？答案是肯定的。 经统计， 本篇中共 有方剂21首， 其中含有 “麻黄、 桂枝、 生姜、 白术、 附子、 半夏” 等具有温振阳气、 温化水饮功效药物的有19首， 这些方剂自然 符合 “温药和之” 的原则。 另外两首为葶苈大枣泻肺汤、 己椒苈 黄丸， 葶苈大枣泻肺汤中的大枣、 己椒苈黄丸中的白蜜有缓和 药性， 和中之效， 说明两方亦符合 “温药和之” 的原则。 “温药和之”之具体运用 因为 “痰饮” 属本虚标实之候， 故 “温药和之” 为标本兼治 之法， “温补兼行消” 之法。 不过在水饮之邪极为壅盛， 正气尚 可， 标证急重之时又当 “急则治标” 。 1. 温补兼行消以标本兼治 1.1 温肺兼化饮 肺失通调， 寒饮停肺， 可见咳嗽气喘、 甚 则不能平卧、 咯痰色白质稀等症。 代表方剂为小青龙汤， 解表散 寒、 温肺化饮。 此类方剂还有桂苓五味甘草汤、 苓甘五味姜辛 汤、 苓甘五味姜辛夏汤、 苓甘五味姜辛夏杏汤、 苓甘五味姜辛半 杏大黄汤。 1.2 温脾兼利水 脾失健运， 饮停心下， 可见胸胁满闷、 头 晕目眩、 食纳不馨、 小便不利等症。 代表方剂为苓桂术甘汤， 健 脾利水、 温阳化气。 此类方剂还有小半夏汤、 小半夏加茯苓汤。 1.3 温肾兼行水 肾阳亏虚， 水失蒸化， 水停下焦， 可见气 短、 形寒怕冷、 腰部酸痛、 小便不利等症。 代表方剂为肾气丸， 温补肾阳、 化气行水。 1.4 扶正兼化饮 若患者久病正虚， 水饮停聚于胸膈， 出现 气喘、 胸满、 心下痞坚、 面色黧黑、 疲倦乏力、 脉沉紧等症， 代表 方剂为木防己汤， 通阳泻水、 补虚清热。 若水饮痞坚成实， 病情 更为深重， 则以芒硝代替石膏软坚泻下 ， 加茯苓利水渗湿。 1.5 辛温发汗 水饮溢于肌表， 当汗出而不汗出， 以致身体 疼痛沉重， 应当用发汗的方法治疗。 但根据具体表现不同选方 亦不同。 若溢饮兼有寒饮停肺， 出现恶寒发热、 咳嗽咯白色泡 沫痰、 胸胁支满、 汗少等症， 方选小青龙汤， 发汗解表、 温肺化 饮。若溢饮兼有郁热之证， 可见恶寒发热、无汗而喘、 心烦口 渴、 小便色黄等症， 方选大青龙汤， 外解风寒、 发越水气、 兼清 郁热。 1.6 温利小便 水饮停于下焦， 气化不行， 则见口干饮水不 多、 脐下动悸、 时吐涎沫、 头目昏眩、 小便不利等症， 代表方剂 为五苓散， 健脾利水、 温阳化气。 此类方剂还有泽泻汤。 2. 攻逐水饮以急则治标 水饮壅盛于内， 病情深重， 非攻 逐之品不能 “去菀陈莝” 。 症见咳嗽气喘、 胁肋胀痛、 心下痞硬、 下肢水肿等。 代表方剂十枣汤， 峻下逐水、 健脾和胃。 此类方剂 还有甘遂半夏汤、 厚朴大黄汤、 葶苈大枣泻肺汤、 己椒苈黄丸。 讨论 综上所述， “病痰饮者， 当以温药和之” 中的 “痰饮” 当是 “广义痰饮” 。 “痰饮” 总属阳虚阴盛， 本虚标实之候。 本虚责 之肺、 脾、 肾三脏之阳气亏虚， 标实责之水饮之邪内停， 气化不 行。 治疗上应运用温热药物， 根据患者不同的表现， 选用温肺、 温脾、 温肾的方药温补阳气以治本； 同时选择发汗、 利小便、 攻 逐水饮的方药温化饮邪以治标， 标本兼顾。 选用温热药物时要 注意尽量选取药性温和之品， 不可温补、 温化太过。 因为温补 太过， 有碍于饮邪排出， 温燥太过， 又易损耗津液。 这是笔者认 为较为贴近张仲景原意的解释。 无论如何， 我们都要感叹古圣 先贤的智慧， 简简单单的一句话就可以让后世医家争论不休， 却又极大推动了中医学理论的自我完善与进步， 更能在临床上 指导处方用药， 为百姓造福。 作者：赵鼎 吕翠霞 |
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