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摘 要 《金要略方论》中张仲景首次提出“痰饮”病名。 以《金要略方论》痰饮的理论及治疗原则为依据，从痰饮病的病因病机，痰饮病的分类及治疗大法入手，来探讨《金匮要略方论》中张仲景对痰饮病的治疗。 痰饮病的治疗应遵循“病痰饮者，当以温药和之”治疗原则，详审病机，抓住痰饮病阳虚阴盛本虚标实这一特点，结合病人的具体情况，根据病势之轻重缓急，灵活运用。  痰饮病的概念首见于张仲景的《金要略方论》 中，张仲景对痰饮病机的认识来源于《内经》，《素问·经脉别论》曰:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。 ” 此为正常水液运化过程，并指出了痰饮病的形成与肺脾肾三脏功能失调密切相关。如果人体阳气一旦受到外感风寒湿邪，内伤饮食劳倦的影响，肺脾肾三脏功能失调， 肺通降失司，脾转输无权，肾蒸化失职，三焦气化功能失常，导致水谷不能转化为精微物质而输布全身，津液聚集变为饮《金要略方论》继承了《内经》的思想，从脾不“散精”，肺不“通调水道”，肾不“化气行水”， 故而“水精不布，“五经”不行，停积而为痰饮主论，进一步阐述了其病因病机。 饮病的病因病机及分类《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十三篇》开篇仲景就论述了痰饮病的病因“夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下。甚者则悸，微者短气”本条说明如果饮水过多，脾胃无力运化，水湿运化不及，停聚于胃而上逆犯肺事遏气机，肺失宣降则发生气嘴胸满等症状。  病人中焦阳虚，牌不健运，胃纳不佳，脾气虚则不能健运和转输津液，胃气弱则纳食减少，又因气化失常，气不布津，津不上承则口渴，故“多饮”。“食少饮多”说明内虑外犯，内外相引而致水停心下，水饮涤荡，水气凌心则心下悸动。 仲景明确了痰饮病是内由脾失健运外又饮水过多而引起的。仲景在赛饮形成的机理中独发中焦之论，足见其在痰饮的形成中尤其重视脾胃的运化功能。旋饮有广义和狭义之分，广义的痰饮是一切水液代谢障碍的疾病，包括狭义的痰饮、悬饮、支饮、溢饮四类，狭义的痰饮仅指饮邪停留于胃肠的病变。  仲景在《金要略·痪饮咳病脉证并治第十三篇》中明确提出了痰饮的病名，并根据水饮停留的部位和各种不同的主症以及饮邪流动态势结合病因病机综合考虑，将痰饮分为疲饮、恐饮、溢饮和支饮，对四饮的具体临床表现作了详细的描述。 演饮:是水饮停留于胃肠，与脾胃关系密切。脾胃运化水谷精微的功能失常，饮流走于肠间，其症状表现为“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声”:悬饮:是水饮流注于胁下，与肝肺关系密切，肝肺气机受阻，水饮射肺，饮气相搏，其症状表现为“饮后水流在胁下，咳唾引痛”:澄饮:饮水流注于四肢肌表，与肺脾关系密切。  脾阳不运，水饮外澄四肢、肌肤，肺失宜降，当汗出而不汗出，其症状表现为“身体疼重”:支饮:是水饮停留于胸，与心肺关系密切。饮邪上通于肺支承于心，肺失宜降而致心神不宁，其症状表现为:“咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿”。 并提出了留饮与伏饮的概念，“夫心下有留饮，其人背寒冷如手大。留饮者，胁下痛引缺盆，咳咏则辄已，胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。脉沉者，有留饮”，“脑上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身剧，必有伏饮'。通过留饮与伏饮，仲景对四饮的病程做了初步的讨论:诸饮若留而不去，迁延不已者，则称为“留饮”:深伏难攻者，则称为“伏饮”。 痰饮病的治疗大法“当以温药和之《金匮要略方论》中仲景提出“病痰饮者，当以温药和之”，其为仲治疗痪饮病创立的治疗大法。这里所指的痰饮为广义的痰饮(包括痰饮、悬饮、支饮溢饮)。饮病的形成是在内外因素共同作用之下形成的。  内因为肺脾肾三脏阳气弱，肺脾肾气化功能失常，气化不利;外因为感受风(冬季多发)、寒湿汉渍(冒雨、涉水、久坐湿地)饮食劳倦(食少饮多、思虑、劳倦)等导致脾运失司上不能输精以养肺，下不能助肾以化水，故肺失通调，肾之气化不利，三焦水道通调失职，从而造成饮邪停聚而流溢人体四处或波及五脏。 饮为阴邪，遇寒则聚，遇阳则行。同时，阴邪有形而最易伤人体阳气，阳气被伤则痰饮难于运行.反之，阳气充足，遇温则阴邪自除。所以治疗饮要借助“温药”以振奋阳气开发腾理，通调水道。  温药具有“温煦特性”，以振奋阳气，开发腾理，通调水道的作用。肺气温煦则膝理开发，水道通调，治节有序，使痰饮得以从皮肤而散，下归膀胱而出，不致停聚为饮:脾气温煦，脾阳健运，则正常运化输布精微，水液按正常的途径转输而不致集聚内停，从根本上消除水饮为患之根源。 肝气温照面条达，气机畅达，水湿得以疏泄，肾气温煦，清阳蒸腾，暖泽脏腑。藏泻正常，从而使胃关开固膀胱的启闭功能正常，水液得以进入膀胱气化为尿，并随小便正常排出体外不致蓄积体内为患。  温上则行宜发通调之职，温中则精微能运化输布，温下则气化水行:阳气得以振奋，三焦得以通利，大气得转，水精四布，五经并行，痰饮自然得消，阳气得复，饮不复聚，则病证自愈。”正如赵以德说:“痰饮由水停也，得寒则聚，得温则行，况水从乎气，温药能发越阳气，开腾理，通水道也。 治疗痰饮要 以“和”为度“和之”的含义在《说文解字》中谓:“和，相应也”有调和、平和之意和，强调了用药时，用药不可过于刚燥，过于刚燥伤正，又不可专事温补，偏于温补反助邪，应用“和”的方法。《沈注金匮要略》谓:“温药和之，即助阳而胜脾湿，脾阳运化，湿自除矣。”  和指温之不可太过，应以和为原则，实为治本之法。《金匮要略本义》云:“痰生于胃寒，饮存于脾湿，温药者，补胃阳，燥脾土，兼擅其长之剂也。言“和之’则不专事温补，既有行消之品，矣概其例义于温药之中，方谓之“和之’而不可谓之“补之益之’也，” 治疗痰饮以和为度，寓调和人体阳气，实为治本之法。 “病饮者，当以温药和之”体现了中医辨证论治的原则性和灵活性。饮分而言之有四，合而言之总为痰饮而已，或伏于胸肠，或留于胃肠，或积于两胁，或泛溢于四肢，或影响五脏而仲景从一源而立法，示人以规矩:“以温药和之#然具体运用，纵观全篇又无不处处体现辨证论治的灵活性。  根据饮邪之盛衰、标本之缓急，急则治其标，随饮之所处因其势而利导之:缓则治其本，因脾肾之不同而采用不同的治法;标本俱急则同治，或温或和或和而用温，温则振奋阳气，通调水道，化气行水，而重在脾肾以治本，和则“去苑陈垄，开鬼门，洁净府”随证用药，权宜之计以治标，冀其阳气得复，水饮得羁，阴阳调和，达到气行水行。 痰饮病的证治和方药痰饮病变化多端，治疗时在遵循其“温药和之”治疗大法的同时，根据饮邪之盛衰、标本之缓急、表里寒热，辨证论治。缓则治其本，因脾肾之不同而采用不同的治法;急则治其标，随饮之所处因其势而利导之:治疗时辩证施治，随证用药，分别采用温化、发汗、利小便、逐水等方法。 治本之温阳利水，阳微而饮邪不盛时，其证偏虚，治疗应以振奋脾阳，温肾化气，从本调治，使阳气通利则饮邪自化。  《金医要略》原文有“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之，”痰饮的形成其根本在脾肾，本条饮邪虽轻微，但其根本在牌肾之阳不化，必须早为图治。 气化不行则小便不利。原文只一证，但出两方，示人辨证在脾在肾分别治之，但均用“温药和之”为治本之法。中阳不足，脾阳不运, 水饮内停，饮停于胃，饮邪上逆于肺则短气，用苓桂术甘汤健胖利湿，通阳利水。桂枝辛温通阳化气，获苓健脾利水，渗湿化饮，两药合用，振奋脾阳化气利水，使饮邪从小便而出。白术健脾燥湿;甘草合桂枝辛甘化阳，合白术健脾益气，补土以制水。  肾阳不足，肾不纳气，不能化气利水，复加微饮上乘于肺，则短气不足以息，用肾气丸温肾弱饮，化气利水，方中桂枝、附子助补肾阳之虚，助气化之复，用六味地黄丸以阴中求阳，治以丸剂缓以图功，深符“和之”之旨。 治标之法痰饮因肺脾肾各自受病情况不同及水饮停留部位之各异，且为阳虚阴盛、本虚标实之证，非温药温化所能治疗，因此在治疗时可有不同的治标大法。故温阳必须与发汗、利尿、逐水、攻下等法结合应用 发汗原文“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之;小青龙汤亦主之” 。溢饮为感受风寒外邪，或口渴基饮，肺气闭郁，水饮流行归于四肢，当汗出而不汗出而成。因外邪闭束，饮邪阻滞，饮邪在表，病势向外，治当因势利导，采用发汗法，使外溢肌表的水湿从汗而解。 但要根据具体情况而选择不同的发汗方法，外寒内饮，表证较轻者，治以小青龙汤，方中麻黄、桂枝升发膝理，宣畅肺气，干姜.细辛、半夏、五味子温散水饮，使邪从汗出。外赛内热，表证偏重者，则用大青龙汤。本方由麻黄汤重用麻黄发汗解表，用石音清郁热、甘草和中气，加姜枣调和营卫。 攻逐水饮原文曰:“病者脉伏，其人欲自利，利反快，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。”水饮留于胃，阳气不通，病势深重。此时下利，似饮欲自去，但欲去又不能去，所以虽下利稍舒而旋即如故，故此时治疗必须借助药力,当此宜攻逐利导之剂，因势利导，下而去之，以除病根，使饮尽去，胃中“和”脉自通畅。 宜甘遂半夏汤攻下逐水，通因通用。方中半夏既降逆饮散邪:甘遂攻逐心下留饮，驱水从大便而出，与半夏同用取其相反相成之意，激发留饮得以尽去:芍药、白蜜酸收甘缓以安中，且能缓和甘遂之毒性，共凑开破利导而不伤正之功。” 仲景根据饮停积的部位不同，辩证论证应用攻下逐水的方法，对于饮邪停聚于胸肺，饮邪阻肺，气机不利而致的胸中气塞，喘不得卧，咳逆倚息者，宜以萃劳大枣泻肺汤泄脚逐饮。饮停聚于胸胁，阻碍气机的升降，气机不利，咳唾引痛者用十枣汤破积逐水。 利小便原文“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而颠眩，此水也，五苓散主之” ，“心下有支饮，其人苦冒眩，泽泻汤主之”。此因饮停下焦，气机不利，里气失和，水饮逆动。故治疗用五苓散因势利导，温化下焦，使饮从小便而去。方中获苓泽泻、猪苓淡潘利水，使水饮从小便而去;桂枝解肌发汗，温阳化饮，通阳利水:白术健脾利水 水液的排泄途径主要有发汗和小便，当饮邪不在表而在里，发汗不及，其势向下，流于下焦，影响气化出尿的功能时，利小便可使饮去。 结语《金匮要略方论》中张仲景首次提出“痰饮”病名，是常见疾病之一。痰饮病的形成于肺脾肾三脏功能失调密切相关。痰饮有广义和狭义之分，包括狭义的演饮、悬饮、支饮、澄饮四类，狭义的痰饮仅指饮邪停留于胃肠的病变。 “病爽饮者，当以温药和之。”理论指明了治疗疲饮病的大法，该法的提出对疲饮病的临床治疗具有明确的指导意义。痰饮为病，变动不料，病位有上下内外之殊，病势有向上向下之异，所以治疗时就必须在健脾固本温化痰饮的同时，根据病位病势的不同而分别配合发汗、攻下、利小便等治标之法:根据脏腑病理改变，不仅化痰消饮，还要治其产生痰饮之本。 正如秦伯未老先生所谓，善治痰饮者,首先当使痰饮不生或少生，其次当使已生者咯吐清利。能做到这一步便无堵塞之患，亦就无消代之必要了。景岳所谓“善治痰者，惟能使之不生，方是补天之手”。 |
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