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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 对冠心病患者而言，抗血小板治疗是基石治疗。在您看来，临床实践中为患者制定合理的抗血小板治疗策略时应着重考虑哪些因素？目前常用的抗血小板药物各自有何优缺点？ 纪征博士 随着社会经济的发展以及对医学知识的普及，大众尤其是中老年人，对健康的关注越来越强烈。从预防的角度而言，对于中高危人群，如有明确缺血、明确心肌梗死既往病史、颈动脉内膜斑块明显增生、肾功能不全等，我们建议预防性的使用抗血小板治疗，总的获益会大于出血的风险。因此，就现在的观点而言，应将不同的患者进行危险分层，并根据危险分层进行不同的药物干预推荐。 目前临床上采用的抗血小板药物，最常用的是阿司匹林，通过拮抗血栓酶，影响花生四烯酸的代谢，最后影响到血小板聚集，其主要优势是来源方便且价格便宜。对于低危的心血管患者，临床通常建议服用。对于中高危患者，建议阿司匹林联合其他抗血小板药物，比如氯吡格雷，但临床中有一部分患者存在血小板低反应性而产生氯吡格雷抵抗。目前，新型抗血小板药物替格瑞洛，因起效快、作用明确且基因差异影响小，得到了临床的认可。针对急性冠脉综合征患者人群的PLATO研究结果显示：替格瑞洛能够减少高危人群心血管死亡和总死亡率，致死性出血和氯吡格雷没有差别，有力地证实了其有效性和安全性。针对有既往心脑血管病史的稳定性心绞痛患者的PEGASUS研究结果也显示：服用1到3年的替格瑞洛＋低剂量的阿司匹林，有明确的保护作用，可减少缺血事件、再入院及心血管死亡风险。 《门诊》 PEGASUS研究证实了持续使用新型抗血小板药物替格瑞洛超过1年的获益。您认为一般患者术后双联抗血小板治疗时间维持多久会更有益？您认为，哪些患者应延长双联抗血小板治疗（＞1年）？有一种观点认为冠心病病变部位也会影响双抗治疗的效果，双抗治疗的时间是否应根据患者的病变部位而制定？ 纪征博士 对于双抗治疗时程的问题，需要根据患者本身危险分层及所接受的治疗策略来决定双抗治疗的时间。比如保守治疗的中高危有缺血证据的患者，建议服用替格瑞洛＋阿司匹林至少一年，一年之后，再根据患者缺血风险的评估来调整用药。对于植入支架的高危缺血患者，要根据所植入的支架类型来决定双抗治疗的时间。目前我国冠心病患者PCI治疗主要是药物洗脱支架，其内膜修复需要一年到两年的时间，建议双抗治疗至少一年，经济条件允许的话建议服用两年。如果患者植入完全可吸收支架，内膜修复在六个月到一年之内完成，那么建议双抗治疗也最少坚持一年。对于搭桥手术的患者，术后是否需要替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗，目前尚无证据证明，但是双抗治疗也许会保持原位冠脉的供血功能，因此也建议替格瑞洛加阿司匹林双抗治疗一年以上。关于冠心病病变部位是否影响双抗治疗的效果，根据临床经验来看，个人认为没有太大影响。 《门诊》 TRAPID-AMI研究显示，使用高灵敏度肌钙蛋白能够在1小时内早期诊断和排除急性心梗。您认为对这项研究结果会为急诊PCI患者的治疗带来哪些便利？ 纪征博士 虽然肌钙蛋白的敏感性非常高，能够在1小时内早期诊断和排除急性心梗。但是往往是针对非ST段抬高的患者，检测肌钙蛋白如果明显的成倍增高，可以确定是心肌梗死，要积极处理。对于急诊ST段抬高的患者，作为临床医师，一般不会等待肌钙蛋白检测结果。对于急诊ST段抬高的患者，临床医师通常会从患者的典型症状和心电图两个方面判断是否诊断为急性心肌梗死。这些指标表现的要比肌钙蛋白早。换言之，肌钙蛋白的检测的时间比较滞后。但是，对于不稳定性心绞痛患者，由于其心电图没有明显的缺血改变，因此肌钙蛋白检测是有意义的，可以排除是否存在心肌坏死。 《门诊》 虽然最佳药物治疗（OMT）在PCI术后管理中非常重要但经常被忽视。PEGASUS-TIMI 54亚组分析结果显示，高危心梗后患者的心血管风险持续存在。以抗血小板治疗为例，您认为患者自主停药会带来哪些风险？临床医师应如何运作才能更好地提高PCI术后患者对抗血小板药物的依从性？ 纪征博士 对于高危心梗患者，停药的风险非常大，会增加心血管不良事件的发生，甚至导致心血管死亡。从临床医师的角度而言，高危心梗患者：发病表现为猝死者、并发室性恶性心律失常者、并发心力衰竭者、合并肾功能不全者、存在梗死后缺血者、心梗后PCI术后患者、血压血脂血糖控制不达标者、心梗后继续吸烟者。针对这几类患者，均建议PCI术后服用至少12个月双抗治疗，以降低心血管不良事件的发生率。 提高PCI术后患者对抗血小板药物的依从性，一方面需要医师良好地和患者进行沟通，进行患教。另一方面建议患者阅读有关冠心病防治等方面的书籍，从而主动了解自身心血管病变的危害及风险，从而接受并坚持药物治疗方案，同时改善生活方式。此外，临床医师还要加强术后随访，监督患者加强康复治疗，增加患者心脏康复的信心。目前，我科有专门的秘书负责患者随访工作，PCI术后随访率达100％，做到了对每位患者随访和指导术后药物治疗和康复治疗。 医师简介 纪征 主任医师、医学博士 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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