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INTERVIEW ﹀ ﹀ ﹀ 《门诊》 Gottlieb等对201,752例心肌梗死后患者的2年随访发现，在高龄老人、黑人、心力衰竭、慢性阻塞性肺病、血肌酐增高和糖尿病等亚组中，出院后长期接受β受体阻滞剂治疗患者的死亡率均比未接受β受体阻滞剂的患者降低约40％。由此可见，β受体阻滞剂可显著降低心肌梗死后患者的总死亡率。请问，β受体阻滞剂在心梗患者二级预防中的具体机制是怎样的？ 吴学思教授 药物治疗是稳定型心绞痛治疗的基础，药物治疗的两个主要目的：1、预防心肌梗死和猝死，改善生存；2、减轻症状和缺血发作，改善生活质量。已经证实能显著改善心绞痛患者预后的药物有以下几类：1、抗血小板药物，2、他汀类，3、β受体阻滞剂，4、ACEI；可以减轻症状及改善缺血的药物主要包括3类：β受体阻滞剂、硝酸酯类药物和钙拮抗剂。我们可以看到β受体阻滞剂在稳定型心绞痛中的治疗地位，近期可以减轻症状，远期改善预后。 β受体阻滞剂的作用机制是通过抑制心脏β肾上腺素能受体．从而减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压，以减少心肌耗氧量，减少心绞痛发作和增加运动耐量，是国内外指南推荐的一线药物。因为冠状动脉疾病的发生发展过程离不开交感兴奋，从早期的内皮功能受损、斑块形成到冠状动脉狭窄发生，以及在耗氧量增加，斑块突然变化导致ACS的全过程，交感兴奋都起到非常重要的作用。β受体阻滞剂通过降低血压、心率，明显降低心肌耗氧量，改善心绞痛症状，减少ACS的发生；在出现心肌梗死后β受体阻滞剂可以减少心肌梗死面积，减少由于交感兴奋引起的恶性心律失常以及猝死发生。 《门诊》 稳定型心绞痛患者病情相对于ACS患者更稳定，其院外的二级预防所占治疗时间比例也更高，因此稳定型心绞痛的二级预防用药剂量更值得探究，对于有心梗病史的稳定心绞痛患者的二级预防用药，具体应该如何调整？ 吴学思教授 2007年和2010年我国曾先后发表了“慢性稳定型心绞痛诊断与治疗指南”及“慢性稳定性冠状动脉疾病管理中国专家共识”，以及欧美指南都将稳定型心绞痛的心率管理作为调整用药的依据，必要时，稳定型心绞痛患者心率控制55～60次／分，症状严重、发作频繁者可以将心率控制在50次／分。 具体到2007年的中国指南，以美托洛尔为例，指南建议每天使用量在50 mg～200 mg，可从一个合适的剂量开始，根据患者病情加量，加到一个什么剂量，这些都要因人而异，以患者症状控制为目的，比如对于高龄的患者，活动耐量基本够用即可，不一定非要把心率控制的很低，要警惕可能出现严重心动过缓引起头晕等临床症状。对于ACS患者，β受体阻滞剂地位更加重要，因为这时候的交感神经是极度兴奋的，对于心梗后患者，特别是前壁STEMI的患者，常合并心衰、室壁瘤，指南中有明确的靶剂量，以美托洛尔为例靶剂量是200 mg/d，只有足够的剂量才能更好的改善心梗后的心室重构，改善心衰、预防心衰的发生。当然不是所有患者β受体阻滞剂都能用到靶剂量，如心率本身偏慢，血压偏低的一些患者，这时候要以患者所能耐受的最大剂量为目标剂量，此时心率的低线为55次／分。 《门诊》 《中国循环杂志》发表的“中国慢性稳定型心绞痛患者抗心绞痛治疗现状”一文中提到，主要的抗心绞痛药物中，β受体阻滞剂的使用率为61.1%。作为治疗稳定型心绞痛的基石药物，有近40%的患者没有使用。我们应如何解决“该用不用”的情况？请结合临床经验，从医师和患者两方面谈一下您的心得体会。 吴学思教授 β受体阻滞剂的使用方面，国内的状况不容乐观，使用剂量和使用率都存在不足。近期中国慢性稳定型心绞痛患者的抗心绞痛治疗现状的调查中，作为主要抗心绞痛药物β受体阻滞剂，在我国稳定型心绞痛患者中，使用率仅有61.1％，接近40％的患者还没有使用，怎么解决中国的这个问题？这与目前国内的治疗现状有一定关系，目前患者的住院时间普遍较短，很多患者在PCI术后很快出院，可用来加量的时间短，在β受体阻滞剂的剂量调整上存在困难，而患者在门诊复诊时，医生与患者交流的时间更短，导致有些患者没有用，有些患者使用剂量偏少。还有一些原因是医生担心药物对心率、血压的影响，特别是对下壁心肌梗死的患者，在合并有糖尿病、COPD以及年轻人，很多医生担心药物的副作用导致使用率减低，实际上已经有很多临床试验证据表明在这些患者中使用β受体阻滞剂也都是获益的。这要求我们临床一线医生要认真学习指南和文献，努力去实践，积累个体化治疗经验，这样对药物的使用更有信心，提高了指南的依从性，另一方面加强与患者的沟通，告知患者在药物使用的早期可能会出现一些乏力等不适的症状，要求出院后定期到门诊随访，调整剂量，建立患者对医生的信任，提高患者的依从性，药物才能应用更加到位，更有效地改善患者的症状和预后。 医师简介 吴学思 本文内容为《门诊》杂志原创内容 转载须经授权并请注明出处。 《门诊》杂志官方微信 |
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