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祖籍吉林省长春市，民革党员，师承于昆仑医宗沈谦益先生。 现任长春中医药大学伤寒教研室教师，从事经方理论教学与临床研究， 著有《新刊四海同春疏注》。 各位书院的老师、朋友、同仁们： 大家晚上好！本人张驰，在长春中医药大学伤寒教研室从教，今天晚上非常荣幸有这个机会应姜大哥之邀，到群里跟各位老师和同仁们进行一个关于《伤寒论》的交流。在此有什么讲得不足之处，请大家多多地给予指点和批评以促进我个人的提高。 之前咱们的老师已经讲到了太阳病中篇的“桂枝加厚朴杏子汤”，那么今天我就顺承这一条开始往下做一个整理以及作一个大概的解读。 在读《伤寒论》的时候，个人认为有三个角度是需要大家相对来说比较注意的。 首先，第一个角度是我们对六经整个模型体系的认知和把握； 第二个角度，是对《伤寒论》中所谓的113方，这些方剂的构方体系、方和证的内在关系核心把握； 第三个，除了六经和伤寒方，还有一个要素是读伤寒的时候必不可少的，那就是《伤寒论》整个条文的一个读法，以及条文之间的逻辑关系。 关于六经和构方，暂时不多讲。在这呢就简单地跟大家就《伤寒论》的条文读法，从“桂枝加厚朴杏子汤”开始做一个整理，做一个梳理。 讲之前，不得不谈一个问题：今天我们在读《伤寒论》的时候，为了方便，实际上我们用的整个结构体系，大多数是按照方和方的相应加减症候群，比如说桂枝汤类方、麻黄类方，按这个来构建《伤寒论》条文的一个框。 但今天我想用原文的顺序给大家做一个解释。 42、太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。 43、太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。 我们要说的第一个条文是第43条，关于“桂枝加厚朴杏子汤”的条文。实际上这个条文，它在整体的文意上是顺承42条，也就是说它是在进一步解释42条，它俩之间有这么一个关系。 那么往下看，实际上从42一直到57条，它是一个整体，是一气呵成的一个章节。那么它的内容是什么呢？清代医家张隐庵先生曾经有一个概括，他讲，从42到57这些若干的条文实际上讲述了一个内容，就是桂枝和麻黄这两个汤他们各有所主，它们共同之处就是发汗之纲领。这是他讲的这一整段的核心。 讲到这呢，解释一个问题，其实在整部《伤寒论》里头，我们会发现一个现象很有意思，比如说我们能看见桂枝汤，42条讲“太阳病外证未去，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”但是，它并不是第一次在这里出现桂枝汤。我们往前看12、13条，它们都出现了桂枝汤的影子。那么为什么中间隔了那么多汤证，比如说葛根汤，比如说大、小青龙汤，突然之间又出现了桂枝汤呢？它有没有重复的地方？ 实际上它并没有重复。最开始的桂枝汤的出现，也就是在整个伤寒论12条的时候，它的出现是要相对于伤寒。中风和伤寒作为一对阴阳，一个是风，一个是寒，一个是阳一个是阴，作为一对阴阳出现，作为一个比较。那么，再到咱们讲的42到57条的时候，这个42条可以作为这一章的一个纲领，它讲了一件事，就是说整个太阳病“外证未解”。 什么叫“外证未解”呢？就是外来之邪、外感之邪没有解决的时候，我们称之为“外证未解”。当外证未解时候，它的脉象呈现“浮弱”之脉，那么此时此刻，正常的治法是要用汗法来解除。 这句话看似简单，其实这个概念是跟我们今天的临床也是息息相关的。比如说“外证未解等不等于是表证？”其实，它不等于。为什么那么说？外证未解，代表的是外感之邪没有解除，而不等同于单纯的中风、伤寒证。比如说一些在皮肤、皮表的病症，像白癜风、牛皮癣，我们也可以称之为广义上的外证。这里讲的就是诸如种种外证，当它没有解除的时候，如果出现浮弱之脉，它是可以用治表证的汗法来解除的。 那么，浮弱之脉代表什么呢？首先浮，大家都知道，“三阳离合，太阳为开”，脉浮代表太阳经气欲开，邪气在外。而弱代表什么呢？这个病很可能已经迁延的时间比较久，或者说这个人本身的体质偏弱。那么此时他的营血不是那么足，卫气也不是很足，所以说营和卫比较虚弱的时候，那在浮脉之中有一种弱象。这种时候我们该怎么治？仲景先师的答案很清楚，你依旧可以用汗法去解决，方要以桂枝汤立法。 42条说清楚之后，我们可以确定地说从42到57条整一章，实则都是对所谓“外证未解”的一种补充。所以说，42条的出现并不是桂枝汤在后文中一个无缘无故的重复，而是要说一个核心词，也就是“外证未解”。后头的若干条文实际上也都是在围绕“外证未解”四个字来作解释。 我们往下看条文第43条，太阳病经过误下之后会出现喘证。其实这个条文，在前面已经有印象，“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”，告诉我们喘家要吃桂枝汤的时候可以加厚朴杏子。那么到这一条，他告诉你，经过攻下之后出现了喘，这个时候所谓的“下之微喘”代表什么呢？ 说到这，要介绍一个我们长春伤寒教研室一脉相承的《伤寒论》解读方法，称之为“自解”。什么叫自解呢，就是说《伤寒论》中的一些章句字节，如果在搞不清楚的时候，不用去翻好多家的疏注，可以在《伤寒论》中用仲景先师的原话来找答案。 比如这条原文就出现了“表未解故也”，什么意思？这个所谓的“下之微喘”，你不用再想尽办法理解它为什么，只要记住它代表着“表未解”就行了。其中的机理往往我们要想再深究，从《内经》去入手可能效果会更好。 那么，这说的就是当表未解的时候要用桂枝加厚朴杏子汤，而这种表未解的特征就是微喘。微喘，表还未解，隐含了一个问题：他的脉应该是什么样的呢？虽然没写，但是你可以看前文42条，告诉你脉浮弱。那么这就告诉我们在临证的时候，当你看到一个患者他表现的症状是微喘的，脉是浮弱的，这时候你大体上可以断他的经气在太阳不开，治法当以汗解，方用桂枝加厚朴杏子汤。 到44条的时候，他又一次重申了“外证未解”，而且告诉你外证未解的时候不可下，攻下就是一种逆证。这个时候要去解外，该怎么办呢？还是可以用桂枝汤。 因此说，你这么读，其实只要抓住一个核心，一个章节中抓该章节的核心，一句话中抓该句话的核心，那么这时《伤寒论》读起来就一气呵成、势如破竹。 45条是对前文的一个解读，告诉大家，“太阳病先发汗不解，而复下之”，本身经过了发汗之后，病没有解除，又重新用了攻下，这时候“脉浮者不愈，浮为在外，而反下之，故令不愈”。这里出现“故”，给我们再次解释了为什么不愈呢，因为脉浮提示病气在外，用了攻下是治反了，这个就是“下之为逆”，是一种逆证。那么这个时候脉浮在外该怎么治呢？告诉你“当需解外，宜桂枝汤”，这句话其实也是对44条一个重新的解释。 43、44和45这三条实际上都是从不同侧面解释了42条，讲的都是在“外证未解”的时候可以用桂枝汤。 到46条的时候就变了，开始讲麻黄汤。但也是有一个前提的，讲的核心其实也是“外证未解”。大家可以观察到一个问题，42--57条这一整个章节，都是在讲病气迁延之后，看似变化了，看似好了，或者看似变了之后不认识它了，还是不是表证？这些条文告诉我们，都是“外证未解”，有种种办法可以去调，不止是限于桂枝汤，麻黄汤也有。 比如这条，告诉你“脉浮紧，不出汗”，说到这大家会很敏感，这个时候应该用麻黄汤。没错，接着看。“发热，身疼痛”，越看越像。“八九日不解，表证仍在”，这出现了一个人的嵌注。什么叫嵌注，就是古人镶嵌在条文里的一个注。注是这么说的，“当发其汗，服药已，微除也”，这个时候应该用发汗法，喝了药之后病气就会减弱。之后呢“其人发烦目瞑，剧者必衄”，这个衄就是传说中的血汗——鼻衄。经过了高热，热迫血行，从鼻而出，热已得泻，这个时候依然是太阳为开邪气乃解，经过衄血，疾病转向为痊愈。 后面这句话解释前面这个衄字。衄代表什么？后面说，“所以然者，阳气重故也”，因为阳气比较旺盛。所谓重，代表太过。因为阳气旺盛太过，燔灼营血，导致营血向外，因此有这种现象。用什么方解决这种浮紧无汗的状态呢？就用麻黄汤。 47条实际解释了46条，比较简短。告诉我们脉是浮紧的，身体感受是发热的，体表是无汗的，那么脉浮紧无汗，无疑是麻黄汤证。未服麻黄汤时发生自衄现象，热必然随鼻衄外泄，患者自然会病愈。 46、47这两条你怎么看怎么像是讲麻黄汤，他们讲同一个现象：鼻衄。单独看这两个条文，等于观察了一个奇怪的现象。在外感伤寒时，有浮紧无汗状态时，鼻衄会好。但是我们把它放在整个章节去理解，会发现有更深一层的意思：有时候，因外感而发的衄，其实是“外证未解”的一种表现。我们把它放在一个整体来看，这个问题就会比较清晰。 48条历来是一个比较有意思的条文，相对来说比较绕，为了说清楚条文，我拍了一个照片。按照《康平古本伤寒论》的原意，把所隐含的旁注呈现出来。 这一段话其实讲了这么一件事。首先他告诉你二阳并病，什么是二阳并病？读伤寒有一个原则，当前文不明白，往后文看；上句不明白，往下一句看。所以我们不要停留，不要猜测。我们往下看一看，后头告诉咱们，“太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明”，所以二阳并病就是指太阳与阳明的并病，并病的原因就是所谓的“发其汗，汗先出不彻”，因为治疗的时候没有及时解决问题，导致太阳与阳明的并病。 二阳并病后，出现什么状态呢？“续自微汗出，不恶寒”，那是什么状态呢？这人开始不怕冷，开始有出汗。为什么呢？因邪气转属阳明后，恶寒的病症开始淡化，不突出了。不恶寒了，我们治疗应遵循什么原则呢？后头有嵌注，“太阳病证不罢者，不可下之，下之为逆”。“太阳病证不罢”是指什么呢？指恶寒不罢者。这个人没有达到不恶寒的状态，是不可下的，“下之为逆”。 接着在后面继续说，二阳并病，“如此可以小发汗。设面色缘缘正赤者，阳气拂郁”。这一段讲太阳与阳明二者并病，它的表现既不像太阳，也不像阳明，而是微汗出，不恶寒，面色缘缘正赤。其原因是“阳气拂郁不得越”。这时候人“短气，但坐”。该怎么治？“更发汗则愈”。 这一段落存在大量的嵌注和旁注，譬如：“阳气拂郁后，在表当解之熏之”，利用病位，加点力量，熏蒸一下，让它从表而解。后头这一句，“若发汗不彻，不足”，讲的是什么？若发汗不彻，阳气为什么会拂郁在表？原因很简单，前面讲了“太阳初得病，发其汗，因汗出不彻”，导致阳气反而拂郁在表，有这个前提。 后面所谓“当汗不汗，其人躁烦”，其实指的就是“阳气拂郁不得越”的表现。汗发不出来，这个人就是躁烦状态，表现出“躁烦，乍在腹中，乍在四肢”，一会在肚子里头，一会在四肢上，那么“按之不可得”代表的是什么呢？你去找它反而找不到，忽然这难受，忽然那难受，就是不确定哪里难受的现象，这些都被称为“阳气拂郁不得越”的现象。 所谓“短气但坐”，是怎么来的呢？旁边有注告诉我们是因为”汗出不彻”。汗出不彻，所以肺卫之气不得宣降，吸气不能下降于肾，那么这个时候人就是“短气但坐”之状态。这时我们应该怎么办呢？就应该还用发汗之法，“更发汗则愈”。对于“汗出不彻”的指征，这里作了一下补充，“脉涩，故知也”。 因此说48条实际上区别于前头。目前为止，出现了三个段落：从42到45是一个段，讲桂枝汤诸种变法；那么46、47又是一个段；到48条的时候自己独立成段讲了所谓“外证未解”的时候还有一种并病——太阳和阳明二阳并病，以及它的表现。 往下讲的是“外证未解”什么时候不能发汗——告诉我们“脉浮数者，法当汗出而解”，浮数之脉我们是应当用汗法的，但是有的人用了下法之后出现身重心悸，这个时候是不应当再用汗法的。不发汗，那该怎么办呢？告诉咱们说“当自汗出乃解”，应该等到汗自己出来邪气才解。 那么为什么攻下后心悸身重者不能发汗呢？其实我们也不用去看哪家的注解，往后看，告诉你“所以然者，尺中脉微，此里虚”。这个人的尺脉你可以去摸一下，攻下之后心悸身重的时候他的尺脉一定是微细之脉，这个微细之脉代表了一种里虚之证。因此其实我们在临证的时候有一个技巧，手搭上之后你看他两尺本身就是虚的，而寸关相对充实，这个时候尺虚就不要再考虑发汗的事了，当以补虚实里为第一要务，“须表里实，津液自和，便自汗出愈”。 实里应该实到什么程度呢？告诉你“表里实，津液自和”。这个“表里”是比兴的手法，其实强调的是里，需要在这个时候让他的里气充实，然后“津液自和”。我们讲“阳加于阴谓之汗”，在他里气充实的时候阳气自然加于津液，那么这个时候自然会自汗出，自汗出的话病则愈。 因此说，这一条也是承接上文，远远地承接了42条，告诉咱们“尺脉微”的时候有没有所谓“外证未解”之象？肯定是有的。那么这个时候应该怎么办？这里用了一个”表里实，津液自和“之法，没有用发汗而是等待他的表里之和。 50条呢，其实跟49条意思差不多。但他告诉我们的不是“浮数”之脉，而是“浮紧”，这个时候“当身疼痛”。刚才的49条告诉你“法当汗出而愈”，就是相对来说偏向太阳中风证，“身疼痛”其实是太阳伤寒，这个时候首先以汗解的。 你看他的条文书写是极其工整对仗的：上个条文是告诉你不可发汗因为尺中脉微，这个条文也是告诉你不可发汗，因为尺中迟。尺中迟又是代表了什么呢？刚刚的49条告诉你尺中微代表的是里虚证，这个尺中迟告诉你代表的是营血不足，“营气不足，血少故也”，血少也是不可发汗的。 有上一个脉浮数也有下一个脉浮紧，有上一个汗出而愈有下一个当身疼痛，那么他先讲一个阴再讲一个阳，在整个伤寒论里面经常会出现这样的对仗。这个写作特点其实非常得有意思，除非我们是一气呵成读这个原文，否则如果我们把条文拆开，按照类方的角度去解读的话，这种对仗的写法就很难体会到了。 51、脉浮者，病在表，可发汗，宜麻黄汤。 52、脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤。 51、52条其实是对50条的补充，告诉我们什么时候可以发汗，用什么办法，这里不多说了，直接说下面的53条。 这一条我个人认为是非常重要的，其实它是在解释一个机理。当时在12、13条我们讲了一个概念——阳浮阴弱，阳浮阴弱为什么用桂枝汤呢？在这他把机理给了解释。 首先他解释了一个词，那就是自汗，他是直接从营卫的层面用了层层递进的解释方式，首先解释自汗，自汗是营气和，营气和是外不谐，所谓的外不谐，其实指的是卫气不共营气谐和。我们都知道，营和卫其实在脉中运行有一个相对位置的表里，卫在表，而营在里，用原文说，“营行脉中，卫行脉外”，它一个在外，一个在中，运行不协调的时候，我们观察它会出现一种自汗的现象。 那为什么会自汗呢？原因很简单，我们都知道，“阳在外，阴之使也”，整个阳气在外运行时，它要收敛固涩体内的阴液，反之当“营行脉中，卫行脉外”这种状况的时候，这个卫阳不能收敛固涩营阴，那么就会导致营阴外泄而出现自汗。 那么该这么治呢？其实大家都非常熟悉，用了一个桂枝汤。这个方法其实非常地有深意，读了之后让人拍案叫绝，他竟然是用发汗的方法来止汗！为什么呢？原因很简单，因为这个营气跟卫气它俩不协调了，那么我们就用一个汗法迫使它们和，为什么有这个机理？我们看《内经》里头讲到，“阳加于阴谓之汗”，营和卫、阴和阳其实就像一对夫妻，它们现在已经不协调了，怎么样让它们重新协调呢？就是通过发汗的方法使它达到阳加于阴，阳加于阴之后营卫自然调和，那么这个时候疾病也痊愈了。所以说，这个方法其实非常简单，但是其中的机理大家仔细思考《内经》，就会觉得非常得有深意。 54条就不过多的解读，其实是对53条的一个补充。 同样，说完中风说伤寒，那么在55条又一次出现伤寒证。告诉我们：脉浮紧，不发汗，因此导致的所谓衄证，这个时候以麻黄汤为正治。 56条从另一个角度解读外证未解，它是个倒叙模式，首先他先说一个里证，“伤寒不大便六七日”，有一个礼拜没有去厕所了，这个时候他的证又出现了什么表现呢？比如有的时候他会“头痛有热”。头痛有热，仲景先生告诉我们这个时候该用承气汤，因为他真正有里证了。那么反过来，由于另外一种情况，“其小便清者”，小便清，我们知道，燥结没有在内，水液的气化还是比较正常，这个时候我们通过小便“知其不在里”。没有里证那么只能证明一个问题，邪气仍然在表，仍然应该发汗。 那么这种小便清而邪气在表之证，那么当它出现“头痛有热”要怎么解决呢？仲景告诉咱们，头痛后会有一定会有相应的衄症出现，这种时候我们用桂枝汤解决它。 说到这大家会发现一个有意思的事，之前我们说出现衄症的时候，明确得讲要用麻黄汤来解决，在这我们又看到他告诉你说“必衄，宜桂枝汤”。那么在这里为什么没用麻黄呢？接下来我把个人的一点理解分享给大家。 它这里告诉我们一个前提，“伤寒不大便六七日”，在这种前提下的所谓“头痛有热”已经是一个阳明证，这个时候该用承气汤。 但是说如果出现了“小便清”，这个时候他的水液代谢气化尚且正常，那么我们知道，他虽然不大便，但是邪气仍在表。 但是邪气在表的时候为什么会“不大便六七日”？这是我们要考虑的一个问题。 个人认为，他这“不大便六七日”是因为大肠阳明之经水液之气化有问题，所以这个时候考虑，不要去动用他的太阳寒水之经，不要去耗散他的水液，避免用麻黄汤而用一个桂枝汤，通过调和营卫的方式来解除这种头痛，解除外证。这也是他的一种“外证未解”的一种补充。 以上个人的理解还不成熟，有待于各位老师斧正。 后面57条，是最后一次重复“外证未解”的一种表现——“半日许复烦”。他告诉咱们，“伤寒发汗已解”，这个伤寒证经过发汗已经解除了，但是过了半日突然间烦躁，“半日许复烦”。那么这个时候“外证未解”，同时出现浮数之脉，治疗就用发汗之法，其方要用桂枝汤。 讲到这，已经讲了四十多分钟了，正好给大家分享完了从42条一直到57条这么一个章。 整个过程中必然有好多地方比较不尽人意，所以希望各位老师多多提意见，给我一个学习的机会。 同时，也在这感谢大家耐心地跟我一起交流，跟我一起学习《伤寒论》，谢谢大家！ （本文由书院志愿者曾伟坚、赵利欣、丁琼、余佩蘅、王磊、陈剑城整理） |
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