妇产科急诊思维（一）| 协和妇产科住培课堂笔记

 妇产科急诊思维（一）?

课程讲者：邓姗副教授?

笔记整理：王茜（研究生）?

一、危重病情识别

Ⅰ.急症室的精神??

• 人文精神：理解人，关爱人，不伤害人

• 科学的批判精神：始于理想、始于思考、始于忧患、始于实践

• 创新精神：批判精神的进阶

• 系统精神：技术工作高度复杂化和集约化

• 管理精神：抢救取决于用品—用品取决于状态—状态取决于管理

• 实践精神：发现真正的问题??

Ⅱ.急诊室的三个原则

• 重病在先

• 急症先治

• 全方位处理?

Ⅲ.急诊室思维的几种特殊情况

• 宁可信其有，不可信其无。——中毒、妊娠相关

• 简约化原则与多元假设同时、辩证应用，相得益彰

• 做诊断时，重视发生概率较高的疾病

• 老年高龄患者，警惕“导火索”现象??

Ⅳ.急诊的常用技术

• 一挤：胸外心脏挤压术

• 一引：胸腔闭式引流

• 两插：气管插管、三腔两囊管插管

• 两切：气管切开、静脉切开

• 四穿：锁骨下静脉穿刺、股动脉穿刺、腰穿、腹穿

• 妇产科大夫最需要掌握的急诊操作：后穹窿穿刺?

Ⅴ.常见急腹症

• 两痛—胆绞痛、肾绞痛

• 两穿—胃穿孔、肠穿孔

• 两破—肝破裂、脾破裂

• 两阻—肠梗阻、幽门梗阻

• 三炎—阑尾炎、胆囊炎、胰腺炎

• 妇科—宫外孕?

Ⅵ.急诊的六大鉴别分诊要点

• 威胁生命

• 出血

• 疼痛

• 意识水平

• 体温

• 起病缓急?

Ⅶ.急诊分诊标准

• I类：濒危，立即送入抢救室

• II类：危重，监护生命体征，适时转入抢救室

• III类：急症，适当优先诊治

• IV类：轻症，流水顺序就诊?

Ⅷ.急诊分诊标准

I类-濒危

1. 生命体征不平稳，必须立即进行抢救治疗

2. 心跳呼吸骤停有或紧急需要器官插管

3. 休克

4. 严重心律失常

5. 昏迷（GCS＜9分）

6. 脑血管意外

7. 惊厥

8. 复合伤

9. 救护车转来明确急性心肌梗死?

II类-危重

生命体征不平稳，有潜在生命危险状态，血氧饱和度＜90%?

III类-急症

生命体征稳定，但血氧饱和度90%-95%或有状态变化的危险?

IV类-轻症

生命体征稳定，血氧饱和度＞95%?

Ⅸ.危重病情识别

1. 突变性产科危重病人的病情变化快，在短时间内患者的情况可能急转直下，会突然发生心衰或突然出现胎心消失。

2. 不可控性例如自然临产的时间不受医生控制，随时都有可能发生，而且晚间临产的几率比较大。

3. 不可预见性例如分娩过程中会出现各种意外：胎心减速、脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞、难产、产后出血等。

4. 可治愈性若给予及时、正确的处理，患者及胎儿的险情会短时间内很快解决。?

Ⅹ.病情判断是基本技能，是临床的首要工作，也是也是一切临床工作的核心，为的是第一时间把病人分为轻、中、危，以便早重视、早抢救、早告知、提高存活率、减少纠纷。?

Ⅺ.最重要的病情判断—死亡

• 四条线

  立即/非立即——先救命后治病

  致命/非致命——早告知

  器质/功能——积极找病因

  传染/非传染——早发现、早告知、早隔离?

Ⅻ.七大生命体征——致命性指标

脉搏	≥130-140；≤40
收缩压	＜90
呼吸	＞30-40；＜9
体温	＞41.5℃；＜36℃
意识	嗜睡；谵妄
尿量	200ml/8小时；200ml/24小时
氧饱和度	＜90%（80几要死；70几就死！）

ⅩⅢ.危重征象之一—呼吸困难

• 呼吸是第一生命指征，肺部毛细血管数量居全身之最，它的内皮细胞数量最大，所以炎症反应最明显，故危重病情首先反应在呼吸上

• 呼吸频率可初步判断病情

＜20	正常
20-25	轻症
25-30	重症
30-40	危症
＞40	濒死

• 呼吸困难

1. 最紧急：喉梗阻、强力气胸、致命性哮喘、急性左心衰竭；

2. 最常见：端坐呼吸（心衰、哮喘、气胸）；

3. 最复杂：ARDS;

4. 最隐蔽：肺栓塞、心包疾患、神经肌肉；妇产科危急：羊水栓塞、肺栓塞。?

ⅩⅣ.危重征象之二—意识障碍

• 意识障碍醒觉下降—嗜睡、昏睡、昏迷；

• 醒觉正常或亢进—意识模糊、谵妄

• 烦躁不安是濒死前征兆！

• 老年人出现谵妄则预后差?

ⅩⅤ.利用早期联合危重征象预测院内死亡

	项目	早期	晚期
呼吸	低RR（次/分0	5-9	＜5
	高RR	31-40	＞40
	SaO2（%）	90-95	＜90
	气道梗阻	部分	完全；喉鸣
意识		意识障碍	无反应
	GCS	9-11	≤8
		＜2
循环	循环	外周循环差	心脏骤停
		40-49	＜40
		121-140	＞140
	SBP(mmHg)	80-100	＜80
尿量		体位性低血压
		减少	无尿
		＜200/8h	＜200/24h

二、失血性休克?

Ⅰ.产科失血性休克的认识

• 仍为目前主要死亡原因之一

• 凶险性、迅速性、时限性（1-2h死）

• 可治性?

Ⅱ.休克的早期诊断——不要等血压下降再诊断休克（血压下降—失血30%-40%）根据低灌注诊断休克：心率、血压、休克指数；尿量；低体位性高血压；酸血症；经验标准

• 心率与血压：早期出现，但受许多因素影响；

• 休克指数—心率/血压＜0.8 ＞1.0 ＞1.5

• 尿量：能准确反应内脏灌注，初期因代偿性重吸收增加，尿量不少；连续观察有肯定意义

  正常 1.0ml/kg/hr

    减少 0.5-1.0

    明显减少 0.5 需要时间

• 体位性低血压：病情允许站立3分钟测立位心率、血压

      结果：血压下降15mmhg，心率上升15次/分

• 酸血症：提示组织低灌注

         乳酸＞4mmol/l

        碱缺乏＜-4mmol/l ??

• 经验诊断标准（不管何种病因符合4项）

1. 重病容或意识改变

2. 心率＞100次/分

3. 呼吸＞22次/分或PaCO2＜mmhg

4. 动脉血碱缺乏＜-5mmol/l或乳酸＞-4mmol/l

5. 尿量＜0.5ml/kg/hr

6. 动脉低血压＞20分钟?

三.过敏性休克

Ⅰ.治疗的三原则

1. 肾上腺素两种心律—有（无）心跳；三种途径—iv im H

2. 一线和二线治疗

3. 力争原地抢救?

Ⅱ.处理

1. 一线治疗：吸氧、副肾、输液（1-2L）

2. 二线治疗：激素、抗组胺药、其他

3. 输液：5分钟内—5-10ml/kg 粗略计算 250-500ml/5min?

Ⅲ.心脏骤停的区别

1. 大量输液

2. 大量肾上腺素：1、3、5mg；每3分钟10ug/min

3. 多种升压药：血管加压素；

4. 心脏分流术成功（手术室）?

四、羊水栓塞

病理生理

	低氧血症	休克
早期	栓塞→严重通气与灌注失调。急性左心衰竭→心源性水肿。支气管痉挛，仅见于15	阻塞性休克（肺血管痉挛） 左室功能障碍
后期	非心源性肺水肿（炎症反应）;比一般ARDS恢复要快。左室功能有改善，仍存在。	分布性休克 心源性休克

Ⅰ.肯定治疗项目

• 插管+呼吸机

• 升压药

• DIC：代替治疗?

Ⅱ.不肯定治疗项目

• 糖皮质激素：虽不肯定，但可能最根本，推荐使用——18h最佳；

    氢化可的松 500mg q6h CCN:100mg/30s；＞500mg/10min

      国内：首选氢化可的松，首次500mg

      有氢化可的松不用地塞米松

• 肝素：如要用，同时输血浆（AT III、凝血因子）

• 国内现用：罂粟碱、氨茶碱、阿托品

  
  

——End——