一、概述
1、屈氏韧带以上消化道(食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等) 2、急性上消化道出血的病因 非静脉曲张性出血(80%-90%) 消化性溃疡(50%) 胃十二指肠糜烂(15%) 糜烂性食管炎(10%) 贲门黏膜撕裂(10%) 动静脉畸形(5%) Dieulafoy病变、CA
静脉曲张性出血
二、急性上消化道出血的分类 三、临床表现 1、呕血及黑便 呕血:鲜红色伴血块 大出血时,黑便可为暗红甚至鲜红色
2、循坏衰竭
3、氮质血症 肠源性氮质血症:血液蛋白在肠道内分解吸收
肾前性氮质血症:出血致使循环衰竭,肾血流量下降
肾性氮质血症:持久和严重休克造成急性肾衰竭
4、发热
5、血象变化
RBC、HB、Hct 初期可无变化 数小时后可持续降低 Hct在4h内下降10%提示活动性出血
乳酸增高 监测电解质、肾功、凝血
6、体征
意识状态改变、皮肤湿冷 尿量减少:<0.5ml/kg/h,需液体复苏
四、紧急评估及处置 (急诊诊治流程)
1、紧急评估 (1)评估内容: 气道:保持通畅 呼吸(频率、节律): 血流动力学不稳,应立即液体复苏
(2)紧急处置 出血部位明确+休克:尽快手术或介入止血 血部位不明+活动性失血:B超、CT等积极明确部位
(补液试验)
没有控制血时早期使用血液制品 不宜单独输血而不扩容:单独输血并不能改善微循环缺血缺氧状态 每输600ml库存血时应补葡萄糖酸钙10ml 输注种类:
一般不常规使用(可加重器灌注不足和缺氧) 用于足够液体复苏后仍存在低血压 多巴胺(50kg,500mlNS,多巴胺20mg/支) 去甲肾前体 小剂量(1-3ug/kg/min) 作用于脑、肾和肠系膜血管,使血管扩张,增加尿量 1支+500mlNS,维持2-6h,平均4h
中剂量(2-10ug/kg/min) 作用于β受体,增强心肌收缩能力,也增加心肌氧耗 5支+500mlNS,维持3-15h,平均9h
大剂量(>10ug/kg/min),最大不超过500ug/min 作用于血管α受体,收缩血管 10支+500mlNS,维持2-6h,平均4h
多巴酚丁胺(20mg/支): β1、β2受体激动剂,增强心肌收缩力,扩张血管,减少后负荷 充分液体复苏后仍然存在低心排血量,应使用多巴酚丁胺 2.5-10ug/kg/min(5支+500mlNS,维持3-15h,平均9h) 剂量多发可能加速心率诱发心率失常
去甲肾上腺素(2mg/支): 8-12ug/min开始(1支+500mlNS,维持3-4h) 2-4ug/min维持(1支+500mlNS,维持8-16h) 必要时可超出该剂量 仅用于难治性休克 增加外周阻力提高血压 不同程度收缩冠状动脉,可能加重心肌缺血
最好PICC滴注,外漏可造成局部坏死
剩余碱(BE)<-15mmol/l,病死率达到25% 轻度:-2~-5mmol/l 中度:-5~-15mmol/l 重度:<-15mmol/l
乳酸与MODS相关 24-48 h恢复正常,病死率为25% 48 h未恢复正常,病死率可达86%
NaHCO 短暂改善休克时的酸中毒,但不主张常规使用 应着眼于病因处理、容量复苏等 过度血液碱化使氧解离曲线左移,不利于组织供氧 只用于紧急情况或pH<7.2
(3)复苏目标
原目标: 意识改善、心率减慢、血压升高和尿量增加 50-85%达到该指标后仍有低灌注,持续存在可导致病死率增高
新目标: 收缩压90-120mmgh,脉搏<100bpm 尿量>40ml/h 血Na<140mmol/l 乳酸恢复正常 乳酸正常作为终点,优于MAP和尿量 复苏24h内血乳酸恢复正常,病因消除时,生存率明显增加
碱缺失的水平与预后密切相关,复苏时应动态监测
意识清楚或好转,无显著脱水貌 大量失血者:HB达80g/l,Hct达25-30%为宜
五、二次评估(全面评估) 1、评估 能纳入评估患者范围:
内容:病史、查体、实验室检查 结果:严重程度、诊断、有无活动性出血、预后
2、临床治疗 (1)基础治疗: (2)治疗药物 (3)三腔二囊管 (4)急诊内镜 (内镜forrest分级) (5)介入治疗 大出血无法控制应早考虑行介入 方法包括: 择性血管造影及栓塞(TAE) 经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术(TIPS)
(6)外科手术 多种治疗措施后仍有约20%出血不能控制, 外科分流手术在降低再出血率方面非常有效 可增加肝性脑病风险,且不能改善生存率
六、三次评估 1、再出血及死亡 (1)AIMS65评分(危险因素) (2)Blatchford评分 (3)Rockall评分 评估患者的病死率
≥5分为高危,3-4分为中危,0-2分为低危
(4)Child-Pugh分级 评价肝硬化门静脉高压症患者肝储备功能 ≤3分预后较好,≥8分死亡率高
2、多器官功能评估
参考文献: 药品说明书 用药助手 低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识(2015) 中国医师协会急诊医师分会 维生素K、凝血酶......盘点常用19种止血药及注意事项 丁香园
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