【急症救治】儿童休克表现及救治

儿童休克 

【临床表现】

1 早期-代偿期休克

不要忽视坐着的患儿，也可能存在有代偿性休克，应注意评估：

（1）心率增快：最早期表现 (为每分输出量增加的代偿表现)。

（2）意识状态改变：表现为烦躁不安难以安抚、不和父母或医护人员互动、眼神发直、疼痛刺激反应弱。

（3）异常灌注：最初心排血量增加伴皮肤血管扩张时出现皮肤潮红，稍后期皮肤或出现花斑、四肢末端凉，外周搏动减弱，CRT 延长 (2～3 秒)。

（4）轻度气促。

（5）尿量减少。 

（6）其他：如脱水所致者常有黏膜干燥，前囟凹陷、皮肤弹性降低。

2 晚期-失代偿休克

（1）烦躁不安或嗜睡、昏迷。

（2）心率明显增快。

（3）呼吸明显增快。

（4）CRT 明显延长：常＞4 秒。

（5）少尿。

（6）低血压：常为心搏骤停前兆。

【紧急情况评估】

休克是危及生命的紧急情况，明确休克，在常规 ABC(气道、呼吸、循环) 评估同时，应重点评估以下情况：

1. 是否为失代偿休克。

2. 是否需要立即人工通气支持。

3. 有无活动性大出血。

4. 是否存在外科急腹症。

5. 有无严重外伤。

6. 严重心律失常。

7. 内分泌代谢危象。

【重点病史询问】

1. 近期呕吐、腹泻及尿量改变情况。

2. 感染相关情况，有无高热，高热持续时间。

3. 免疫缺陷情况，是否长期使用糖皮质激素，有无使用化疗药物。

4. 有无先天性心脏病线索或慢性心脏疾病病史：

（1）喂养时出汗明显。

（2）氧饱和度基线低于正常。

（3）发绀。

（4）心脏药物使用。

（5）外科手术病史。

5. 出血现象，是否短期内出现面色苍白变化。

6. 外伤/创伤病史。

【休克救治】

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（一）救治要达到的理想目标

初始 1 小时为黄金时间，强调分秒必争。

（1）正常精神状态：清醒可以互动交流。

（2）正常心率或接近正常。

（3）正常血压。

（4）正常中心和外周动脉搏动。

（5）肢体末端温暖，CRT＜2 秒。

（6）尿量＞1 ml/(kg·h)。

（7）血糖正常。

（8）血离子钙正常。

（9）乳酸水平降低。

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（二）优先处理常规

1ABC 评估与管理

包括持续生命体征和心电、血氧饱和度监测，每 15～20 分钟血压监测。

（1）A-气道：保证氧输送给组织是休克治疗的基本目标，气道维持是基本保证。

1）体位：采用抬颏推颌法打开气道，不要抬高床头或头部。

2）给所有可疑休克患儿 100% 浓度氧吸入。

3）如气道不能维持，及时人工通气支持，包括面罩气囊加压给氧。

（2）B-呼吸：如不能维持呼吸功能，氧饱和度＜95%，及时气管插管给予高级气道管理。 如果气道可维持，应先积极液体复苏，不要急于插管机械正压通气，因正压通气减少静脉回流，影响低血容量休克救治。

（3）C-循环：液体复苏是休克管理的关键，大部分休克是液体反应性的，临床最常犯的错误是液体复苏量的不足。

1）液体通道：尽快建立静脉通道；常需要 2 条或更多通路，尽量选择四肢大血管；如灌注差穿刺困难，应及时使用骨髓通道；通常连续 2～3 人静脉穿刺不成功，操作时间＞90 秒即刻开始骨髓穿刺。

2）液体复苏：主要通过扩容，1 小时常 ≥ 40～60 ml/kg，感染性休克需要更多，必要时用血管活性药或正性肌力药。

液体选择：0.9% 氯化钠或林格液是最初选择，之后根据情况可选择胶体如全血或红细胞悬液、白蛋白或血浆。

用法：普遍推荐 0.9% 氯化钠 20 ml/kg，快速静脉扩容，20 分钟内完成，但如失代偿休克或血压已下降，速度尽可能快，通常 3～5 分钟静脉推注，结束后评估反应情况，无反应者可重复 2～3 次，达到 40～60 ml/kg。

注意事项：

*目前全球各地区按照标准推荐量液体复苏，效果存在差异，个别地区如非洲按照该容量指引，有增加死亡率的报道，可能与该地区患儿慢性贫血或营养不良有关。此类患儿应适当减少，给予 10～15 ml/kg 为宜。

*快速扩容已 ≥ 60 ml/kg，组织灌注仍无改善，应考虑为液体复苏无反应；注意有无体液继续丢失、内分泌急症（相对或绝对肾上腺激素不足）、严重脓毒症可能，需要采用特殊的处理措施，包括下述血管活性药和正性肌力药、糖皮质激素等治疗。

*扩容期间注意心肺观察，肺水肿是休克常见合并症，但和液体复苏无绝对相关性，也并非休克患儿死亡的直接原因，不能因担心肺水肿而影响液体复苏容量。

*上述液体重复使用不适用于心源性休克，如高度怀疑心源性休克，扩容应谨慎，按照 0.9% 氯化钠 10 ml/kg，同时考虑早期使用正性肌力药，以对抗前负荷增多，预防心功能进一步恶化。

*新生儿休克时以 0.9% 氯化钠 10 ml/kg 开始。

3）血管活性药和正性肌力药：液体复苏无反应时及早使用，用量见「继续循环支持治疗」。初始推荐用外周静脉，建立中心静脉通路后改为中心静脉给药。药物选择：根据血流动力学、心排血量、全身血管阻力情况：

*冷休克和高阻力型：多巴胺和肾上腺素为一线药物。

*暖休克和低阻力型：选择去甲肾上腺素。

*低心输出状态：可使用多巴酚丁胺、米力农，有条件者使用直接或间接心指数监测仪，监测心输出状态。

2 纠正代谢与酸碱紊乱

（1）儿童休克常存在低血糖和低钙血症风险，尤其是感染性休克；尽快确认与纠正可提高患儿存活率。

1）低血糖：多见于婴儿，与糖原储备不足有关；床边血糖应作为常规检查，低血糖者立即 10% 葡萄糖 2～5 ml/kg iv。

2）离子钙下降（降低心肌收缩功能）：推荐 10% 氯化钙 10～20 mg/kg（0.1～0.2 ml/kg）iv，＜100 mg/min（1 ml/min）；也可使用 10% 葡萄糖酸钙 0.5～1 ml/kg iv。

（2）代谢性酸中毒：休克患儿常存在代谢性酸中毒，多因乳酸升高所致，有效液体复苏常可很快缓解。一般不主张使用碳酸氢钠补碱治疗，因有细胞内酸中毒加重的风险，如酸中毒严重，pH＜7.15～7.20，在保证通气和容量的基础上才考虑使用，每次 5% 碳酸氢钠 1～2 mmol/kg（最好稀释为等张），15～30 分钟 iv/io，监测血气变化。

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（三）继续循环支持治疗

1 继续补充液体

根据循环改善情况和电解质检测结果，给予适当的维持补液。

2 血管活性药物和正性肌力药物的维持治疗

（1）多巴胺：一般使用 5～10 μg/(kg·min) (β受体作用，增加心肌收缩，扩张血管)；或 10～20 μg/(kg·min) (α受体作用，收缩血管升高血压)，超过 20 μg/(kg·min) 应考虑使用肾上腺素。

（2）多巴酚丁胺：2.5～15 μg/(kg·min)（正性肌力作用，扩张血管）。

（3）去甲肾上腺素：0.1～1.0 μg/(kg·min)（α和β1 受体作用），微循环差者考虑和低剂量多巴胺 [＜5 μg/(kg·min) 多巴胺受体作用，扩张血管] 合用。

（4）肾上腺素：0.1～0.2 μg/(kg·min)，＞0.3 μg/(kg·min) 为高剂量，升高血压作用明显。

（5）米力农：磷酸二酯酶抑制剂，升高细胞内钙水平，有改善心脏肌力与扩张外周血管，降低前、后负荷作用，适用于血容量充足伴外周灌注不良、心动过速的患儿；常用 0.3～0.75 μg/(kg·min)，副作用包括心律失常和血小板减少。

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（四）特殊药物（包括血制品）治疗

1 糖皮质激素

对于感染性休克治疗有争议，但对液体复苏和儿茶酚胺抵抗性休克，如怀疑有皮质激素不足，应考虑小剂量补充治疗。

（1）按氢化可的松生理替代量的 5～10 倍，通常 1～2 mg/(kg·d) iv。

（2）使用前抽血查皮质醇水平，如果患儿基线水平＜20 μg/dl，和（或）促皮质素释放激素刺激反应抑制（使用 250 μg 后 30、60 分钟，皮质醇升高＜9 μg/dl)，应继续使用。

（3）如血标本留取有困难，可改用相当量地塞米松，不影响用药后标本送检的结果。

2 肾上腺素

过敏性休克应尽早肾上腺素肌注。

3 抗生素

考虑有严重感染，如脓毒症不能排除者，应诊断后 1 小时内经验性使用抗生素。

4 镇静镇痛药物

气管插管或中性静脉穿刺需要时，选择氯胺酮 2 mg/kg，对血压影响不大。

5 静脉用丙种球蛋白

一般不主张使用，但对于严重感染，存在免疫缺陷或免疫抑制如化疗后骨髓抑制患儿可考虑使用，按照 0.5～1.0/kg，给予 1～2 次。

6 输血

以下情况考虑红细胞悬液输注：血流动力学不稳定，Hb＜100 g/L，维持 Hb ≥ 100 g/L ；血流动力学稳定，Hb＜70 g/L ，维持 Hb ≥ 70 g/L 。一般先给 10 ml/kg，根据输血后血常规复查结果，再决定是否重复输入。

7 其他血制品

休克晚期凝血功能异常或 DIC，根据情况考虑给予输注凝血因子，或纤维蛋白原 (10 ml/kg)、血小板 (0.2U/kg)。

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（五）病因/特殊情况处理

1. 感染性休克  是休克各类型中最为复杂的一类。

2. 活动性大出血   应及时输入全血或红细胞悬液，同时明确出血部位，需要外科或介入止血者，及时请相关专科止血治疗。

3. 外科急腹症   如考虑有肠梗阻（儿科肠套叠、肠扭转、肠旋转不良、腹股沟嵌顿疝是肠梗阻常见原因）或穿孔，导致低血容量或脓毒症休克，在上述常规的优先处理基础上，请外科会诊决定手术时机，同时作术前准备。

4. 严重外伤   骨折或开放性损伤，有可见出血者立即压迫止血，立即请外科会诊，一旦生命体征稳定，转外科处理。

5. 梗阻性休克如心包积液、气胸所致者，需要立即减压处理。

6. 严重心律失常所致血流动力学不稳定，应根据情况及时电复律。

7. 严重内分泌代谢异常，酸中毒、高氨血症，或肾上腺皮质缺乏，及时请内分泌、肾内科专科会诊，协助救治。

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（六）评估与监测

1 临床评估

液体复苏阶段应床边持续评估与处理，持续生命体征和心电血氧监测，观察精神状态和循环灌注情况，直到生命体征或血流动力学稳定，改为每 15～30 分钟评估，或根据患儿情况再决定评估间隔。

2 主要监测

（1）血气 电解质及乳酸水平。

（2）尿量：保持 1 ml/(kg·h) 以上。

（3）心脏彩超检查：监测心排血量情况。

（4）有创监测：有条件或情况允许时中心静脉置管中心静脉压监测，有助于容量管理。

经改编摘取自《儿科急症救治临床指引》

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