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【摘 要】历年众多的人身保险合同纠纷诉讼案件中，涉及不实告知理赔纠纷的占比一直极高，不实告知案件数量远远超过免责纠纷、条款理解纠纷、补偿原则纠纷等案件，原因就在于人身保险合同本身：人身保险合同本质为投被保险人转移风险的有效途径，投保人与保险人之间处于风险信息的绝对不对称状态。所有保险法立法例均重点强调保险合同当事人双方互负诚信义务，所有保险人在各式投保资料和保险险种条款中反复强调投保人的如实告知义务，仍无法有效降低现实中的不实告知理赔纠纷和后续的讼争案件。针对这一现状，笔者尝试总结和归纳一下此类型案件的适法难点问题，以期引起保险法律相关人员进一步的思索。 【关键词】 保险合同 ；理赔纠纷；不实告知； 适法难点 2009年保险法第二次修订，年内最高人民法院颁发了关于审理保险合同纠纷案件适用法律的司法解释，短短一年内，国内保险立法前进了一大步，既往司法实践中留待基层法院审判人员行使自由裁量权的问题大都得到明确规范。此次修订和司法解释的出台，关于人身保险合同诉讼案件最大的亮点是引入了不可抗辩和禁止反言的明文规定。按理说，在此变革之后，人身保险合同纠纷案件尤其是不实告知诉讼案件应当有所减少，现实状况却是不减反增。究其根源，笔者认为主要原因在于： 首先，此次立法修订工作里外向社会大众传递的信息本为加强保险消费者权益保护、规范保险公司经营，然而被许多人误解为限制和排除保险人的理赔核赔权利、默许和支持投保人恶意转嫁风险。 其次，部分保险人为片面追求规模保费增长，以立法变化为新的销售误导手段，导致原本就对立法修订变化一知半解的普通群众简单地认为不实告知无关紧要、保险合同成立满两年即可获得正常赔付。在保险法此次修订2009年3月份颁布到2009年10月1日施行这段空档期内，引发不知就里的群众的投保潮，待被保险人在2011年10月1日前而保单成立已经满两年申请理赔之时，投被保险人方才知晓还有司法解释关于两年期的不同起算规定。此类诉讼全国各地各级人民法院均不会陌生。 再次，仍是由于普通群众和许多基层法律工作者对于现行保险法立法的误解，导致相当多的投被保险人简单地认为：投保时无需告知既往史，只要坚持两年内未提出理赔申请即可，待保险合同进入不可抗辩期后再申请理赔。这种误解在收悉保险人拒付或者解约的理赔决定通知之后，直接激化了保险合同双方当事人（关系人）之间的矛盾，引起了投被保险人方的严重情绪对立，降低了合同纠纷的和解和调解概率，将更多本可避免的案件推入了司法诉讼程序。 最后，不得不提出批评的就是，由于各保险人均为专业股份公司，内部分工异常细化且缺乏有效合理的沟通协调机制，保险理赔纠纷案件赔付责任和追责问题直接关系到涉案工作人员的工作业绩考核，这一考核机制直接降低了面对具体纠纷时保险人工作人员和解缓和纠纷的意愿性，人为地增加了纠纷成讼的可能性。 笔者在尝试剖析不实告知诉讼案件适法难点问题前，先简要介绍一下立法背景的核心变化： 现行保险法第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。 前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。 保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。 最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第五条 保险法施行前成立的保险合同，下列情形下的期间自2009年10月1日起计算： （一）保险法施行前，保险人收到赔偿或者给付保险金的请求，保险法施行后，适用保险法第二十三条规定的三十日的； （二）保险法施行前，保险人知道解除事由，保险法施行后，按照保险法第十六条、第三十二条的规定行使解除权，适用保险法第十六条规定的三十日的；（三）保险法施行后，保险人按照保险法第十六条第二款的规定请求解除合同，适用保险法第十六条规定的二年的； 以上为与不实告知理赔纠纷案件联系最为紧密的，也是现实理解和适用方面存在争议最大的两个法条。主要争议内容集中表现为： 不实告知主观心态如何确定，相关举证责任如何分配； 保险人是否尽到了先询问义务； 重大过失不实告知情形下，是否应当适用因果关系原则（近因原则）； 如何确定足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的不实告知程度标准，相关举证责任如何分配； 解除权行使是否超期，解除权性质，解除权行使生效要件——有效送达的认定； 禁止反言适用的具体前提，涉及保险代理人时认定禁止反言。 笔者试着从前述几点着手，结合自身数年的工作经历体会，展开具体分析并提出个人观点角度的解决建议。 一、保险人是否尽到了先询问义务 无询问，不告知。这是保险立法的基本理念，已经为社会公众所熟知。结合国内保险业的发展现状和社会现实，保险立法的此次修订仍然对保险人履行先询问义务留下了相对较为宽松的空间：并未限定为口头询问或者书面询问等某一种具体形式，亦未对询问的范围和深度进行任何界定。 绝大多数成讼的保险纠纷案件，投被保险人一方必然先主张保险人未尽到先询问义务，相对地保险人定会主张已经尽到了先询问义务，这是双方就事实争议问题的第一个回合交锋，胜败直接影响到最终的实体责任判定。 众所周知的是保险合同均为保险人事先制定并完成监管报备的格式条款，此处监管报备并不意味着所有条款具备正当性和合法性，具体可以为网络平台上的电子文本、银行保险或个险详细繁琐的投保书等等各种形式，保险人当然性地会在前述各类投保要约中包含各种具体的书面询问内容，投被保险人却鲜有机会和意识去阅读理解；加之现实中并不鲜见的银保销售人员和个险业务员为尽快促成保单故意隐瞒书面询问内容并且故意不进行口头询问等情形，保险人可以轻松简单地将法定的先询问义务一带而过，继而为后续的纠纷埋下诱因。 当下的司法实践中，较为常见的情形为，一旦人民法院确实查明保险销售人员未进行口头询问后，无视保险人勤勉地尽到书面多次询问的事实，直接认定保险人未尽到法定先询问义务进而无权行使不实告知解除权。这种情形在基层法院时常可以见到，与基层法院案件量逐年骤增办案压力越来越大有关，但仍有必要加以关注并认真避免：此类判决的增加会向社会传递负面信息，即为只要在诉讼过程中取得保险销售人员的出庭证言即可否定保险人的书面询问效力，那么同样会给保险欺诈（销售人员与投保人串通）留下空间，久而久之会严重影响到保险人的正常经营，并会导致保险纠纷的进一步激增。 但是，反而言之，人民法院如果机械地依据司法解释证据若干规定来确定证据效力优劣，简单笼统地以书证（保险人书面询问材料）效力高于言词证据效力，忽视具体投保过程细节问题直接认定保险人已经尽到了先询问义务而驳回投被保险人方诉讼请求，必然会助长部分保险人在投保过程（保单订立过程）中无视投被保险人合法权益，导致保险消费者权益遭受更为严重的侵害。 因此，对于此一问题，两种极端的判决结果较为普遍。笔者并无万用良方，只有诚挚地建议人民法院审判人员在认真查明案情细节基础上，客观公正地分配举证责任，根据具体案情具体分析，切实重视每一个案件的判决示范效果。 二、不实告知主观心态如何确定，相关举证责任如何分配 在案件事实查明确实存在不实告知情形后，纠纷当事人双方和人民法院均面临另一个初始问题：投保人不实告知的主观心态究竟是故意，还是过失？若为过失，到底是一般过失，还是重大过失？ 这一问题属于案件实体上最基础的事实问题之一，一旦错误认定，同样将直接影响最终的责任判定和承担问题，因此显得尤为重要。或许会有观点认为现行保险法规定过于粗糙存在这种关键性的遗漏、司法解释迟滞未能及时给予审判指导，笔者认为这并不属于保险法立法和司法解释需要进一步明确规定的范畴，因为具体的纠纷案件情形各异千变万化，事实上立法层面不能完全一一顾及，法律毕竟不是产品说明书和操作手册，这一问题确实需要交给人民法院审判人员在严格尊重案件事实的基础上秉持着公平公正和客观的原则来进行具体认定。 案件审理过程中，在根据双方举证和法庭调查查明的事实基础上，不难对这一问题作出妥善的解答，若需进一步要求当事人举证也可以公平合理地分配补充举证责任，仅仅需要先客观解答下列问题：投保人与被保险人是否为同一人？投被保险人之间的具体保险利益关系内容？投保人文化程度和从业经历？投保人是否有历史投保记录？不实告知的具体内容为何（健康状况、财务情况、被保险人职业内容、被保险人年龄等）？常见的健康不实告知情形下具体的既往病症和既往诊疗史用药史？投保时间与最后一次诊疗及用药的时间间隔？投被保险人的具体财务状况与投保前诊疗用药等医疗费用支出情况？等等，人民法院结合具体案情就类似问题进行逐一查明后，自然就居中拼出了整个事实原貌图。社会人的行为必然是其内心意志的外在体现，根据这一基本原则即可对投保人不实告知的主观心态有一个相对比较准确的认定，因为此时审判人员的内心确信内容已经与真实的客观事实相差无几。 除此之外，司法实践中常常被忽视的一个关键信息就是：投保动机，主动投保还是被动投保？若为被动投保，是否存在销售误导情形？同样的案件事实下，若为主动投保，甚至主动连续投保，不实告知的主观故意可能性较高；若为被动投保，甚至是被销售人员误导诱骗投保，则过失不告知概率较大。 实际审理中，笔者曾遇到人民法院继续要求保险人提交证据证明投保人为故意不实告知，证明其主观故意或者恶意，最后直至保险人提交了投保人在同业连续投保类似高额险种且无一进行告知的证据之后方才完成举证责任。笔者个人认为，在诉讼当事人双方已经为己方诉请尽力提交证据之后，投保人的不实告知主观心态认定应为审判员自由裁量的范畴，人民法院应当慎重要求任何一方当事人进一步举证，否则很容易被指控为不当加重当事人举证责任，不仅不利于当事人服从判决结果息讼宁人，还会导致当事人进一步上诉、申诉甚至上访，最终增加当事人讼累。 三、重大过失不实告知情形下，是否应当适用因果关系原则（近因原则） 保险理赔纠纷诉讼案件中，作为原告方投被保险人或受益人，经常主张投保人重大不实告知的内容与保险事故的发生之间没有任何逻辑上或者病理学上的前因后果关联性，这种主张也时常获得人民法院的支持，甚至不少地区高级人民法院和中级人民法院的内部审判指导意见中明确将因果关系原则纳入审理人身保险合同纠纷案件的裁判规范标准之一。笔者将此一适法问题作为重点阐述之前，简单举例：一患者查明自己癌症晚期，不实告知获得承保高额身故保险，之后不久不幸身故于交通意外事故，试问此种情形下，保险人是否应当承担保险责任向受益人支付身故保险金？此一案例并非杜撰，而是源自于笔者办理过的真实案例。正如笔者行文目的一样，举此例意图不在于批判，而在于引发进一步的思考。 倘若从现行保险法第十六条第二款规定出发，无论保险事故原因与不实告知内容是否存在因果关联或者存在多大程度的因果关联，该患者是不可能获得国内外任何保险人的高额人寿险承保决定的，完全符合前述法条规定的情形，抛开保险事故成因来看，属于法律规定的典型不实告知情形，而现实中却存在着不同的判决结果。 深入探讨这一问题前，需要补充说明的是：真正会影响到保险人决定是否承保投保要约内容和确定具体风险保费费率的内容，不仅仅是被保险人的健康状况，结合具体投保险种来看，还包括投保人的财务状况、被保险人在其它保险人的投保情况、被保险人的年龄和所有职业内容（主业和兼业）、被保险人的生活习惯和家族遗传病史等等。同样地，没有收入来源的投保人借贷高额款项来投保巨额身故险种，被保险人没有既往健康异常状况最后突发疾病身故，保险人仍会以不实告知为由行使拒付解约权利。由此可见，不实告知内容与保险事故成因之间是否有因果关联本属于财产险范畴的裁判考量因素，完全不应当纳入人身保险合同纠纷中来。 至此，不免疑问：不实告知内容如此广泛，或者说投保人告知内容如此广泛，那么是否有明确的标准来确定不实告知内容是否会影响到承包决定和保费费率呢？若没有，岂不是将投被保险人的保险合同权益置于完全的不确定性之中？这个问题正是下文笔者准备阐述的内容。 四、如何确定足以影响保险人决定是否同意承保或提高保险费率的不实告知程度标准，相关举证责任如何分配 不实告知类型人身保险纠纷案件中，原被告双方诉讼代理律师和人民法官均会在诉讼过程中自问这样的一个问题：到底何为影响保险人确定具体保费费率和决定是否承保的不实告知内容？ 保险人作为被告会将己方在网站或者其它平台上公示多时的内部投保规则和核保规则作为证据出示，不待原告方对其进行反驳，人民法院审判人员便会发自内心地对此种证据产生莫名的本能性的抵触感——此为类似于商家任意保留解释权性质的霸王条款内容，在诉讼过程中岂容保险人一方任何解释？难道就没有一个适之四海通行已久的客观公正的衡量标准么？ 答案是肯定的，这个真可以有，而且确实有，它就是全球保险行业通行并参照的“瑞再核保手册”，全称“瑞士再核保规范”。保险本身就是舶来品，其源自中世纪地中海海上运输行业的自救自保风险分担机制，最后发展为现今所见的种类繁多的保险产品。瑞再核保手册是保险行业的宪法，各保险人的人身保险核保规则（对具体的投保请求确定是否予以承保和计算具体保费金额的规则）均是依据其制定，可以在具体地域适当依据人均寿命和经济发展水平情况进行浮动调整，但是不可大幅度严重背离，否则该保险人也不可能在行业内获得生存和发展。 针对属于因疾病导致保险事故并且不实告知内容为隐瞒既往疾病诊疗用药史的案件，人民法院另一个得以贯彻的常见做法就是咨询专业医师，而不是关注瑞再手册的规范标准，仍然回到前面因果关系论的怪圈中继而得出有失偏颇的裁判。 而事实上，目前的大多数人身保险纠纷案件涉及不实告知内容是否符合保险法第十六条第二款规定的情形时，人民法院单凭感性直觉或者自由裁量权进行了责任判定，并没有将瑞再规范援引到判决文书的论述中去，笔者希望人民法院能够提高对瑞再规范关于审理保险纠纷案件指导性效用的重视。 若对于某一具体案件中不实告知内容超出瑞再规范的范围保险人仍然拒赔成讼的，人民法院可以将进一步举证责任分配给保险人，除非保险人能够提供诸如国内生命表或者同业尊重并严格遵守的客观规范依据，否则判定保险人承担保险金给付责任，保险人也会心甘服判别无它话。 五、解除权行使是否超期，解除权性质，解除权行使生效要件——有效送达的认定 目前国内关于保险合同不实告知保险人单方解除权性质的通说和司法实践观点均认为：此为形成权，只需保险人单方作出并完成合法有效送达即可对对方当事人（关系人）产生法律约束力，无论因何原因超期作出即永久失权，需要合法有效送达。 此次保险法修订的变化就是在第十六条第三款中对保险人行使不实告知解除权的期限进行了严格的限定：自知道或者应当知道不实告知事由之日起三十日内行使。此三十日为绝对期限，不因任何事由中断、中止和延长，因此也常常成为此类案件的庭审焦点之一，其中一个潜在前置性问题就是如何确定保险人知道或者应当知道解除事由的时间点。常见的判断标准是结合保险人依据医疗档案管理条例规定和理赔申请人理赔授权至相关医疗机关、公安机关、基层组织等调查取证的时间来确定，可是这一标准在现实中极度欠缺可操作性和实际价值，譬如保险人可以在通过其它途径知晓信息后故意不去固定证据来有效规避。同时这一通行认定标准还给保险人带来了更大的不确定风险：初期掌握的证据保险人自认并不够充分（但可能在后期的诉讼过程中被人民法院认定已经充足完备），在固定初期证据之时留下了可以查证的复印调阅记录，保险人一方面又处于尊重和保护保险合同消费者权益角度考虑并未在取得进一步证据之前行使解除权，反而最终会导致在诉讼过程中被认定超期行权而败诉。由此可见，长期坚持这一认定标准的话，给保险行业带来的示范性效应就是：保险人只要掌握到一丝或者少量的不实告知证据，对不实告知是否成立尚且不能确定的情形下，贸然行使解除权。最终结果反而会导致理赔纠纷案件的激增。 保险人在内部流程上可以引入对理赔初步决定的预先法律审查来尽量减少此一不确定性风险，让专业法律人员从完全中立的角度，本着客观公正、对保险消费者和对保险公司负责的态度，严格审查此类疑难易起纷争理赔案件的初步理赔决定，完成法律审查之后，再由理赔部门在法定时限内完成送达。 谈到送达，事实上，目前可见的成文法规定是简单的人民法院内部施行的送达规范，现行合同法和保险法对于合同解除权的送达标准均未进行明确规定，导致司法实践中存在两种不同的观点：送交论和签收论。送交论的观点是，无论采取电传、邮递、电子邮件、手机短信等方式，通知自保险人作出之日起生效，即自保险人按照理赔申请提供的联系方式进行传真、快递交邮或挂号信寄出、电子邮件和通知短信发出便视为有效送达。送交论中争议较大的就是邮递方式，快递或者挂号信方式无法确定能让理赔申请人知晓理赔决定和决定依据，现实中也经常会出现理赔申请人因为否认邮递方式送达效力产生纠纷的诉讼案件。相对应的就是签收论，认为在邮递送达方式下，保险人必须持有快递签收回执方才能够证明送达有效完成。 同时还有一个解约通知送达对象的问题，依据现行合同法规定，解约通知需要向合同相对方当事人（或者向其权利继受人）作出，这种问题在投保人(合同当事人)与理赔申请人（被保险人或受益人）不一致的情形下需要特别予以注意。譬如以下真实案例：夫以妻为被保险人投保重大疾病险，重大疾病保险金生存受益人指定为被保险人本人，身故受益人指定为成年子女，重大疾病保险事故发生后，被保险人作为理赔申请人提出理赔申请，保险人若以不实告知为由行使合同解除权同时拒绝支付保险金，需要分别向作为合同当事人的投保人送达解约通知，另外向被保险人送达拒付通知。现实中，大多数保险人并未区分对待，仅仅向被保险人作出了合并拒付解约决定的通知，引起了许多诉讼案件。原因就在于投保人认为保险人并未向其送达解约通知，而大多时候保险合同解除权已经超期，投保人据此进一步认为保险人已经丧失保险合同解除权，保险合同需要继续履行，日后被保险人身故后，身故受益人成年子女仍有权要求保险人支付身故保险金。在此一案例中，投保人的继续履行保险合同请求获得人民法院支持，保险人永久丧失了合同解除权，在被保险人身故时必须继续承担身故保险金给付责任。 六、禁止反言适用的具体前提，涉及保险代理人时认定禁止反言 正如前文所述，保险法此次修订后，第十六条第五款中禁止反言原则的引入，各保险人纷纷调整和修改内部工作流程，竭力避免此种不利后果的出现。但是由于目前国内人身保险人普遍采取的个人业务代理人销售制度，禁止反言的风险主要集中在这些个人业务代理人（俗称业务员）身上，根源就在于双方的委托代理法律关系上。 此种代理关系下，业务员的代理行为的不利法律后果由作为委托人的保险人直接承担，保险人可以通过完善制度改善流程来规避内部因素带来的风险，可是无法有效管控外部庞大的素质参差不齐业务人员在利益驱动下的违反代理合同的行为。正是如此，目前涉及禁止反言的不实告知保险合同诉讼纠纷都集中表现为：投保人向业务员如实告知了投保风险信息，而业务员并未真实完全地将风险信息告知保险人，依据现行合同法和保险法规定，业务员知晓了风险信息视同为保险人知晓。 曾有保险人试图通过在业务代理合同中约定业务员无权受领投保风险信息告知或者在投保书中明确补充约定所有口头告知无效必须以一切书面告知内容为准等方式来规避前述风险，但是这两种方式根本经不起法律的推敲和司法的审查，属于徒劳之举。如同保险合同双方当事人在风险信息上处于绝对不对称性地位，在投保流程操作和承保规则上双方当事人处在相反的绝对不对称性地位上，现实中，保险消费者将这些业务员视作保险人的化身，并不完全知晓业务员与保险人之间的代理关系（何况现实中还有保险人劳动关系性质的业务销售人员大量存在），也无法有效准确地区分这些业务人员的真实法律身份和权限，一旦保险消费者本着诚信原则向业务员尽到如实告知义务，而业务员由于利益驱动为促成保单获得代理佣金而向保险人隐瞒了真实风险信息，最终保险人若可以通过前两种方式来规避责任，至少在目前和未来相当一段时期内，对保险消费者来说都是一件非常不公的事情。 针对这一问题，保险人应当严格管理自身销售队伍，加强人员培训和教育，而不应利用自身的专业优势地位来简单粗暴地应对。人民法院对于这一问题，在现阶段的处理方式对于前述保险人的规避措施进行了彻底的否定，是对保险人的从严要求，是对保险消费者权益的合法保护，应予以尊重。 结语： 笔者前面抛出的几个问题，只是在从业经历中感触颇深的少数代表性问题，并未能有效涵盖处理此类型诉讼案件的所有疑难点，纯属个人肺腑之言，所涉论点并非完全符合法理情理也在所难免，目的不在于批判现状，而是为了引起更多师长们的关注和思考。在笔者看来，人身保险合同纠纷案件，不同于一般意义上的商事合同纠纷，相关人员不能在处理此类案件时忘却此类合同本身的保障目的和意义。此类案件需要保险人自身和人民法院的认真细致对待，处理好此类案件并不只是简单地进行了责任划分和判定，而是从细微处做好了群众工作维护了广大保险消费者群体合法权益，长远效应来看不仅能促进保险法制环境的完善，还能改善保险人经营环境和司法境遇，真正充分发挥出商业保险的社会补充保障功能。
作者：冯 磊 李善飞 平安人寿湖北分公司 |
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