医学界心血管频道诊断扩张型心肌病，你以为你以为的就是你以为的？ 来源：“医格Med”公众号 病例要点： 气短、活动后喘憋、全身水肿、少尿3年余，诊断为扩张型心肌病，治疗后恢复，但反复发作。 一般情况 男，45岁。因气短、活动后喘憋，伴全身水肿、少尿3年余，加重10d入院。3年前患者于上呼吸道感染后出现活动耐量下降，上3层楼即出现喘憋，伴全身水肿、少尿，尿量约每日200 ml，无活动后胸痛、心悸及夜间阵发性呼吸困难。3年前曾在外院行超声心动图检查提示全心扩大，见表1（表1就在下方哦，动动手指即可看到），左室壁运动弥漫减低。诊断为扩张型心肌病，予地高辛0.125 mg、培哚普利2 mg、螺内酯20 mg 及卡维地洛6.25 mg 每日1次治疗，症状好转，日常活动无影响，后自行停药。 上述症状分别于18个月前和14个月前再次发作，发作时外院超声心动图检查结果见表1，按扩张型心肌病给予相应治疗后均可恢复。 现病史 10d前再次出现喘憋、水肿、少尿，夜间不能平卧入我院。否认胸痛、心悸发作史，无腹痛、腹泻，无腰痛、血尿、尿中泡沫增多。 既往史 高血压病病史7年，药物控制良好；高尿酸血症史3 年，未治疗；吸烟史20年，每天约20支；少量饮酒；无糖尿病。 家族史 母亲60岁时诊断为高血压病，4 年前发生肺栓塞；姨妈48岁时因心肌梗死猝死。 体格检查 体温36.3℃，脉搏78 /min，呼吸18 /min，血压105 /70 mmHg。高枕卧位，口唇轻度发绀，颈静脉无怒张。双肺底可闻及散在湿啰音；心界向双侧扩大，心室率95 /min，心律不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及杂音及额外心音； 肝肋下3 指可触及，轻度压痛，脾未触及，移动性浊音阴性；双手背、双下肢可凹性水肿，余无明显异常体征。 实验室检查 肾小球滤过率90.99 ml /( min·1.73 m2) ; 脑钠肽( BNP）1120 ng /L；心肌损伤标志物正常，血常规、尿常规、便常规、肝功能、电解质及凝血功能检查正常。 辅助检查 心电图：心房颤动、肢体导联低电压、胸前导联Ｒ波递增不良、V1 ～V4呈rS 型、V5 V6呈QS 型； 超声心动图：提示全心扩大，见表1、心脏核素显像示左室明显扩大伴收缩功能减低，多室壁节段血流灌注减低，考虑扩张型心肌病伴缺血性心肌病可能性大，心尖部室壁瘤形成； 冠状动脉造影检查：前降支近段不光滑，30%狭窄( 20 mm)；中段( D2 发出后）100% 闭塞，D2 向左前降支( LAD）远端形成侧支循环( 1 级）；回旋支近段80%~90% 狭窄( 15 mm）；近中段瘤样扩张，右冠状动脉近中段70%~80%狭窄( 50 mm）。 解密开始： 1、该患者的诊断为？ 缺血性心肌病 2、接下来如何治疗？ 给予地高辛0.125 mg、呋塞米20 mg、单硝酸异山梨酯缓释片60 mg、华法林钠3 mg及硫酸氢氯吡格雷75 mg 每日1 次，美托洛尔6.25 mg 每日2 次等治疗，喘憋、水肿等症状均明显好转后出院。出院后随访6 个月，无急性加重。 3、造成误诊的原因是？ 本例于外院误诊为扩张型心肌病，未及时行冠状动脉造影检查明确诊断及进行相关治疗，影响了患者预后。 究其原因，首先为临床表现不典型，本例病程中从未出现胸痛症状，直接表现为心力衰竭，不符合典型心肌缺血表现； 其次为首诊医生对该病认识不足，首诊医生未考虑到诊断扩张型心肌病需要排除其他已知病因的心肌病，未能充分从病史中收集相关信息。 回顾病史，患者有高血压病、高尿酸血症、肥胖及长期吸烟等多个心血管疾病危险因素，心电图检查示肢体导联低电压，胸前导联Ｒ 波递增不良，V5、V6呈QS 型，该表现更类似于心肌缺血改变，且外院超声检查曾发现心尖部室壁瘤，故应考虑由心肌缺血引起的心脏扩大。本例最终依据冠状动脉造影检查结果确诊为缺血性心肌病。 诊疗体会 相关文献分析提示，临床医生在对引起心脏扩大的原因诊断中，需要充分考虑到多种可能性并逐一排除，对于病程中无胸痛的患者，也要警惕缺血性心肌病的可能性。 基于无创性检查可能存在的不足，推荐对于缺血性心肌病和扩张型心肌病鉴别困难的病例应进行冠状动脉造影检查以明确诊断；对于确定存在心肌缺血的患者，及时进行合理的抗缺血治疗，将会对改善预后有一定帮助。 参考文献： 临床误诊误治杂志，2016年第29卷第5期，幸华杰、李晓未、陈红等，缺血性心肌病致全新扩大误诊报告 |
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