牙周膜龈手术改善种植条件——胡文杰教授

随着社会经济的飞速发展和国内外交流的日益增加，人们对牙齿修复的要求越来越高，良好的牙齿修复治疗，不但能使患者获得功能重建和美学再现，而且可以显著提高其生活质量。无论是单个牙缺失还是多个牙缺失，现在都能通过种植治疗的方法得以修复，种植牙也因此被称为“人类第三副牙齿”。然而，在临床种植治疗时所面对的不同患者的不同类型牙齿缺损情况中，或多或少存在多种类型的软硬组织缺陷问题，给种植治疗带来设计与手术上的困难。这些问题直接影响种植治疗的存留率、成功率、功能完善程度、美观效果和健康维护等方面。没有良好的软硬组织基础，种植手术就易出现种植体周围炎、临床冠相比自然牙长、与邻牙牙龈轮廓不协调等问题。

北京大学口腔医学院胡文杰教授基于丰富的临床经验，就当前国内口腔界面临的牙周病患者多且病情严重的现状、种植手术治疗成功的标准、良好的种植体周围软组织的基本要求、通过膜龈手术改善种植条件和可能会遇到的临床问题等方面展开讨论，讲述了牙周膜龈手术如何改善种植治疗区域的软组织状况，本期《今日口腔》就将与广大医师分享胡文杰教授关于的精彩观点。

讲者：胡文杰

北京大学口腔医院牙周科

国人牙周问题现状

牙齿的整齐健康、功能完整良好是现代人生活质量和文明素养的体现之一，然而我国人群牙周健康情况不容乐观。

2005年第三次全国口腔健康流行病学调查报告显示，牙周病是我国口腔最常见疾病之一。其中受调查的人群中，35~44岁年龄组和65~74岁年龄组牙龈出血状况均占70%左右，牙石检出率更是分别高达97.3%和88.7%，牙周健康率不足15%。

这些数字意味着，因不同口腔疾患来就诊的成人患者中，超过85%的患者存在牙周健康问题，因此通过牙周基础治疗积极控制炎症，改善和恢复牙周健康是最基本的口腔临床工作之一。

胡教授结合北京大学口腔医院牙周科近年来的日常门诊工作指出，在临床上，重度或晚期的牙周炎患者比例高达20%~30%，重度牙周炎已经成为成人牙齿缺失的最主要原因。在上述35~44岁年龄组和65~74岁年龄组中，平均缺牙数量也分别达到2.6颗与11颗。

一项2015年发表的国外学者的学术报告也指出，69.2%的拔牙原因是牙周炎。胡文杰教授因此大声疾呼：关注和重视牙周健康是广大民众应有的口腔健康基本常识，同时积极保留自然牙、及时修复缺失牙，恢复咀嚼功能和改善美观是提高生活质量的重要内容之一。

良好的种植体周围软组织的基本要求

虽然种植体周围与天然牙周围的牙周组织大致类似，但仍存在区别：
①从解剖特点上看，种植体周围软组织胶原纤维含量较多，成纤维细胞数量少，血管含量低；而天然牙由于有牙周膜的存在，毛细血管丰富，因此软组织供血情况更好。
②从纤维分布上看，结缔组织纤维在种植体表面为平行分布；而在天然牙牙骨质表面是纵横交错，能够起到很好的牵拉、支撑、固定和缓冲等作用。
上述组织解剖特点决定了种植体周围软组织的再生能力弱于天然牙，对炎症和机械力的抵抗力较差。

综上，胡文杰教授结合大量文献支持与临床经验，总结了种植体周围良好的软组织条件相关基本要求：
①基本前提是牙龈健康无炎症；
②具有与相邻自然牙周围牙龈协调的色、型、质；
③充盈良好的牙龈乳头，无黑三角；
④具有利于健康维护和美观的角化龈宽度、厚龈生物型和牙龈轮廓。

种植治疗成功标准

针对国际上口腔疾病诊疗的先进理念，结合国内实际，种植治疗当前是缺失牙修复的重要手段之一。但是，任何治疗均需要严格的临床适应证、应有的临床规范及成功的标准。胡文杰教授引用宿玉成教授主编的《口腔种植学》一书中的观点——长期的稳定性、理想的咀嚼功能和良好的美学效果是种植治疗成功的标准。要达到上述标准有三个基本要素:①良好的种植体骨结合状态； ②良好的软组织质和量； ③合适的修复体形态和达到咬合平衡。

据此，以修复为导向的种植治疗设计毫无疑问是种植界的共识，而充足的骨量是种植治疗的基础与前提，软组织的质量则是保证种植体长期健康和美学功能的必要条件。

分析牙周炎患者的特点可见，其炎症部位的支持组织遭到一定程度的破坏，常存在或多或少的软硬组织缺陷，缺少充足的骨量与良好骨结合前提，种植体的存留率、长期疗效会受到较大影响。

角化龈的重要性

胡文杰教授指出，天然牙的角化龈需要至少2 mm的厚度，否则易影响牙周健康。与天然牙相似，种植体的角化龈缺少会引起菌斑堆积、刷牙疼痛、牙龈炎症、牙龈退缩、骨吸收、影响美观等问题，这也成为国外近期学术研究的共识。

因此，种植体周围达到2 mm角化龈也是必要的，这样才能保证术后种植体周围安全和克服上述健康维护问题。在种植手术前，如果患者角化龈宽度不足，就需要通过类似角化龈增宽的手术来增加其宽度，加深前庭沟。图1为天然牙角化龈移植手术的模式图。

通过角化龈移植手术改善牙周软组织的质

角化龈移植手术的技术要点：受瓣区沿膜龈联合分离半厚瓣，牙槽黏膜根向复位锁定在前庭沟较深位置，从上腭供瓣区取一块厚约1~1.5 mm、带少量结缔组织、适合受瓣区长宽的游离龈瓣，移植至受瓣区位置固定缝合（图2）。具体操作细节如下：
 ①受瓣区的准备：先在需要接受移植的受瓣区沿着膜龈联合半厚瓣做一个近远中向水平切口，切口长度应延伸至受瓣区前后各一个牙位宽度。尤其是前牙区接受移植的区域，这样操作可以减少移植区域新生组织与周围原有组织的色差，避免影响美观效果。对半厚瓣或全厚瓣进行翻瓣处理，将牙槽黏膜向牙根方向翻推，形成一个良好的受瓣区血供环境。
②供瓣区处理：在上颌前磨牙-磨牙（4~7）颚侧距离龈缘3 mm左右处做一个沿牙列近远中方向的切口，根据需要移取1~1.5 mm厚、长度和宽度与受瓣区相当的游离龈瓣。
③缝合：根据临床经验，选用5个0的可吸收线进行精密缝合。在冠向牙槽嵴顶原有角化龈的膜龈联合位置采用间断缝合，中间位置固定，两边拉伸游离龈瓣，使瓣更好与受瓣区形态吻合；牙根侧与根向牙槽骨骨膜缝合；龈瓣表面采用十字交叉压迫缝合；连续锁扣固定牙槽黏膜于根向骨膜，使瓣更加贴合。

术后切口护理需要抗生素、漱口水和透明合垫一起精细运用。胡文杰教授特别强调，口腔医师要指导患者正确使用漱口水预防术区感染，透明合垫可以防止供瓣区血块脱落影响伤口愈合。即便对于种植手术后即将进行修复治疗或种植修复全部完成后仍存在角化龈不足患者，也可以接受增宽角化龈的移植手术来创造未来健康维护条件和改善美观。

通过结缔组织移植手术增加牙周软组织量

通过手术增加软组织厚度可以防止退缩，形成良好牙龈轮廓效果，胡文杰教授也做了详细讲解。牙齿缺失常伴软硬组织的缺损，增加了种植医师在治疗设计和手术时的困难。增加足够的软组织量形成厚龈生物型，利于种植治疗后牙龈轮廓和龈乳头的重建，也有利于引导骨再生技术（GBR）的成功。增加软组织量，改善牙周软组织的缺损，可以通过经典的牙周结缔组织移植手术（图3）。手术是从上颚取一块结缔组织移植于受植区并结合该区域龈瓣冠向复位进行轮廓再造。简言之，结缔组织移植手术的技术要点是在龈瓣处塞入一块结缔组织冠向复位增厚牙龈。该手术技术技巧总结如下：
① 受瓣区准备：切口尽量偏颚侧，并且接受移植区前后要延伸一个牙位保证血供。
② 供瓣区处理：4~7牙位置距离龈缘3 mm左右位置沿牙列近远中方向做切口，进行简单上皮分离后从上皮内侧中间取一层厚度1~2 mm，长宽适合受瓣区的结缔组织。
③ 缝合：移植物与龈瓣根向区域缝合固定；移植物最好应被龈瓣组织面覆盖缝合封闭；采用改良的褥式+间断方式缝合；采用连续锁扣缝合方式处理供区切口。术后和角化龈移植手术一样，需要口腔医师针对使用抗生素、漱口水和透明合垫等并指导患者正确使用。

膜龈手术的临床问题讨论

对于角化龈增宽的手术，种植界一直存在争议。根据格林斯坦（Greenstein）和加卡拉罗（Gacallaro）的建议，临床口腔医师在为患者实施膜龈手术前要考虑已有文献资料、患者口腔治疗病史、需要修复部位特点和医师自身临床经验等多方面的因素。

关于软组织增量手术的时机，胡文杰教授总结： ①与种植同期进行手术便利、治疗周期短； ②在种植2期手术时进行手术也较简单并且治疗周期不变； ③如果在种植修复后进行，手术具有一定难度，并且依从性差。胡文杰教授表示，今后他和他的临床研究团队将会继续不断跟进国际口腔界最新动态，结合大量临床实践与国内口腔同仁共同推进牙周美学治疗和种植治疗相结合的理念，提高种植治疗成功率和长期稳定性。

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