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专家简介 陈清启，毕业于上海第二军医大学 。青岛大学医学院附属医院心内科主任医师、教授、硕士研究生导师。心电诊断科主任。中华医学会心脏电生理及起搏学会无创电生理及基础研究专业组成员，中国心电学会副主任委员、中国医药生物技术协会心电技术分会常委、山东省电生理及起搏学会常委，中华医学会青岛心电学会主任委员、中国中西医结合急救学会委员及7家杂志的编委。人民军医出版社特约高级编审。全国量子专业委员会第一副主任委员。青岛市卫生局及青岛市急救中心（120）顾问。国家级健康巡讲专家。主编《心电图学》《简明心电图学及图谱1、2版》《心律失常图谱》《简明起搏心电图学及图谱》《现代中医内科急诊治疗》《急诊诊疗常规》《常见危重症抢救》《常见内科危重病抢救》《小儿后天心脏病学》《社区医学丛书》等著作26部。 2 差异性传导 差异性传导是指激动经过正常传导系统时，由于恰逢其相对不应期而发生生理性干扰，造成传导顺序发生变异而致心电图波形改变的现象。1912年由lewis命名。差异性传导可以发生在心房、房室交界区和心室，分别称为房内差异性传导，房室交界区差异性传导(干扰性P－R间期延长)和室内差异性传导。1963年schamroth等将室内差异性传导分为相性室内差异性传导，和非相性室内差异性传导两类。前者指早期室上性激动落在前一激动的相对不应期所致的QRS波群改变；后者指交界性逸搏或心律时激动通过房室交界区和心室的径路不正常，而造成QRS波群改变。前者比后者多见，故一般所指差异性传导即指相性室内差异性传导而言。 2.1 发生机制 室内特殊传导系统各部分的不应期长短不同，同时各部分的不应期对激动频率改变的反应也不相同。当异位激动，如房性早搏、阵发性房性心动过速，心房颤动、心房扑动、房室交界性早搏、房室交界性心动过速、反复心搏等发生于心动周期的早期，在下行传导中遇到部分室内传导系统的生理不应期，便以较慢的速度传导，或者从已脱离不应期的其他部分传导系统传至心室，引起心室除极和复极顺序的改变，以致出现宽大、畸形的QRS波群。 相性室内差异性传导发生的条件有二，即：①双侧束支的生理性不应期长短不同；②室上性激动过早地传入心室。参阅图11-12，有助于理解。图中A表示双侧束支的生理不应期一致，当异位激动抵达时，双侧束支均脱离不应期，激动得以正常下传；图中B表示左、右束支不应期不一致(分别以虚(右)实(左)线表示之)，当异位激动抵达时，左束支已恢复应激性，而右束支仍处于相对不应期中，因此激动沿左束支下传心室，呈右束支传导阻滞图形。相性室内差异性传导的QRS波群的畸形程度与异位激动出现的时间有关，愈提早出现，QRS波群宽大畸形的程度愈显著。 图11-12室内差异性传导机制.示意图 非相性室内差异性传导发生的机制.是由于异位起搏点在房室交界区位置不正常，即位于房室交界区周围部分，在下传时常是沿着一条特殊的径路抵达心室，使一侧心室较另一侧提早发生激动，由于两侧心室激动的程序不同，致使QRS波群的形态发生改变。 2.2 心电图表现 2.2.1 相性室内差异性传导 详见图11-13、11-14、11-15。 （1）QRS波群宽大畸形 约有80％～85％呈右束支传导阻滞图形，少数呈左束支传导阻滞或左束支分支传导阻滞图形。QRS波群时间多为0.12～0.14s。右束支传导阻滞图形多呈三相波(rsR′、rsr′)，亦有多单相或双相波。有时右束支传导阻滞与分支传导阻滞合并存在，以合并左前分支传导阻滞为多见。 （2）宽大畸形的QRS波群形态多变 在同一导联中，可显示两种或多种不同类型的差异性传导。即使只有一种类型的差异性传导，其程度也常常不同。 （3）宽大畸形的QRS波群，可呈单个，或多个出现 在心室率增快时，宽大畸形的QRS波群，可以连续出现。其机制.是在心室率增快时，过早抵达的激动越容易遇到不应期而发生差异性传导。 （4）宽大畸形的QRS波群多是提前出现 前面多可见到一个与其相关的窦性P波或异位P波。这个P波多数是“期前”出现。心房颤动、心房扑动、房室交界区心律则没有P波。 2.2.2 非相性室内差异性传导 （1）表现为“期后”一宽大畸形的QRS波群。 （2）QRS仅有轻度畸形，时间多在正常范围。 图11-13 非相性房内差异性传导 图11-14 房性三相性房室交界区和室内差异性传导 图11-15房性三相性多相室内差异性传导伴蝉联现象 2.3 影响因素 2.3.1 与距前一心搏的距离(R－R间期)有关 异位激动发生得越早(R－R短)，室内差异性传导的可能性越大，QRS波群畸形愈明显，反之畸形愈轻微。 2.3.2 与早搏前心搏的R－R间期的长短有关 当前一心搏R－R较长时，其不应期亦较长，则容易发生差异性传导。 2.3.3 与房室结的传导速度有关 当发生房室传导延迟时，即使是异位激动与前一搏动的配对间期过短，由于P－R间期延长，当激动到达希－浦系统时已脱离不应期，室内差异性传导反而消失。 2.4 鉴别诊断 2.4.1 相性室内差异性传导与异位心律的鉴别 详见表36-2。 表36-2 相性室内差异性传导与异位心律的鉴别 ───────────────────────────── 鉴别点 相性室内差异性传导 室性异位心搏 ────────────────────────────----- 相关异位P波 多有(在QRS波群前或后)， 无 房颤，房扑时无 心室率快 快时易出现 多见于心室率缓慢时 V1导联QRS波群形态 呈右束支传导阻滞图形， 多呈单相或双相型， 多呈三相波，初始向量正常。 初始向量多有改变。 QRS波群时间 一般不超过0.12 s 多超过0.12 s 配对间期 多不固定 固定 同一导联QRS形态 多变 固定 代偿间歇 不完全 完全 Ashman现象 有 无 小剂量洋地黄试验 减少 增多 (房颤时) ───────────────────────────── 如QRS波群的形态有如下特征者多考虑室性早搏：①V1导联呈单相或双相，R波高于R′波；② V1导联与V6导联图形相似；③V1～V6导联均以负向波为主；④V1导联呈QS型；⑤I导联呈QS型；⑥QRS时间>0.14s；⑦畸形QRS波群不象左或右束支传导阻滞图形。 2.4.2 非相性室内差异性传导与室性逸搏鉴别 两者均是期后延缓出现的心搏，鉴别有时较为困难。其鉴别要点为：①前者心室率多超过40次/分钟；后者室率多在40次/分钟以下；②前者QRS波群仅有轻度畸形，而后者QRS波群畸形明显；③前者QRS时间多在正常范围，后者多超过0.12s。 2.4.3 交界性早搏伴室内差异性传导与室性早搏的鉴别 二者十分相似，如可见到逆行P波(可在QRS波群之前或之后)或无逆性P波但伴有不完全性代偿间歇，则为交界性早搏伴室内差异性传导，否则多考虑室性早搏。 2.4.4 室上性心动过速伴室内差异性传导与室性心动过速的鉴别 主要注意寻找有无相关的P′波，如常规导联不清晰可加作S5导联或食管导联。 2.5 临床意义 室内差异性传导是继发于其他心律失常发生的生理性传导变异，可随心律失常的纠正而自行消失，本身并无重要临床意义。其重要性是需与较严重的室性心律失常相鉴别。亦有人认为左束支传导阻滞型室内差异性传导提示有隐匿性左束支传导障碍。配对间期较长后出现右束支传导阻滞型差异性传导提示可能有右束支的传导障碍。 |
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