【看图说心】心室预激和窄QRS心律失常心电图的分析和报告

心律失常是心电图分析和诊断的重点和难点。今天我们就一起讨论这个问题。

【病例1】 图例来自于文献，临床背景不详，体表12导联心电图描记。

 

主要心电图特点：（1）窦性心律（90bpm），（2）PR间期缩短（110ms）；（3）QRS时间延长（130ms）并在起始部见到δ波，（4）继发性ST-T改变，以l  、aVL、V4~V6导联表现明显。由于心电图表现典型，因此报告为心室预激（Pre-excitation）。

心电图的心室预激仅提示受检者有显性旁道，不等同于“WPW综合征”，后者要有临床和心电图阵发性室上速或房室折返性心动过速的依据所支持。有学者主张将此类心电图报告为“δ波”，但在实际工作中很难交代全面：（1）需要另外描述PR间期是否缩短（区别典型和Mahaim型心室预激），（2）需要另外描述有否继发性或合并原发的ST-T改变。“心室预激”涵盖上述四大心电图表现，简单快捷。

有人认为在心室预激背景下，如果没有心搏节律的异常（过快、过慢和不规整），听诊正常，不属于心律失常。这种观点是不对的。心律失常定义内容中包含激动的传导异常。心室预激时，激动经旁道下传心室，就是一种典型的传导异常，因此，即便不发作室上速，也属于“心律失常”的范畴。

下图概括了激动经旁道传导引起的基本常见心电图表现。

（A）图显示显性旁道（心室预激）：激动从心房分别沿正常房室通道（红色）和旁道（橙色）下传。旁道速度快，先除极心室，正常房室通道慢，后到达心室并除极一部分，两条径路的激动在心室形成了融合波，心电图表现为心室预激；（B）图显示激动在房室间两条通道（房室通道和旁道）环形折返形成了室上速。其中沿旁道下传、房室通道逆传（橙色）的，为宽QRS心动过速，称逆传型房室折返性心动过速（A-AVRT），相反，沿房室通道下传，旁道逆传的，为窄QRS心动过速，称顺传型房室折返性心动过速（O-AVRT）。（C）图显示在心房颤动背景下，多而杂乱的心房激动同时沿房室、旁路两条径路向心室传导，旁道速度快，率先到达心室形成预激型QRS，而经房室通道下传的激动，由于隐匿传导和心室逆传等诸多原因的封堵而不能下传。这样就形成了RR间距不等的宽QRS心动过速。

【病例2】 图例来自于文献，临床背景不详，Ⅱ导联连续描记。

 

主要心电图特点：（1）P波出现不规律（PP间期不等），频率>100bpm，（2）P波形态不一，超过3种以上，（3）PR间期长短不一，（4）QRS波群窄而未变形（室上性），（5）ST-T异常。作者给出的报告意见为多源房性心动过速。

异位P’波3种以上所形成的节律还有另外的名称（以与两源性房律鉴别）。其中频率<100bpm的称为“紊乱心房律”，>100bpm的称为“紊乱房律性心动过速”。这类心电图有个非常简单的看点：室率绝对不等酷似房颤，但每个QRS波前都有P’波。

【病例3】 图例来自于文献，临床背景不详，Ⅱ导联连续描记。

 

本例也有上一例的一些主要心电图特点：（1）P波不规律出现，PP间期不等，平均心心室率66bpm，（2）P波形态不一，振幅和极性有周期性渐变的趋势，（3）PR间期长短不一，（4）QRS波群窄而未变形，（5）ST段略压低。作者给出的报告意见为房性异位心律，节律点游走。

PR间期短于120ms提示游走至此的部位有房室优势传导。周期性渐变是游走心律的主要表现特征和鉴别点。这类心电图在与多源房性异位心律、窦房结至交界区游走心律等情况的鉴别时常常令人纠结。24小时Holter、操作时顺便做个屏气后描记，对鉴别诊断有助。

【病例4】 图例来自于文献，临床背景不详, Ⅱ导联连续描记。

 

主要心电图特点：（1）P波规律出现，率>90bpm，（2）P波极性负向（倒置），（3）PR间期固定，>120ms，（4）QRS波群形态正常，为室上性，（5）T低平。作者给出的报告意见为低位房性异位心律。

此例鉴别点不多。一是窦律伴心房梗死，二是窦律伴房内传导异常，三是交界性心律，快速逆行除极心房形成逆行P’波，缓慢下传除极心室形成后继的QRS波。

【病例5】 图例来自于文献，临床背景不详，Ⅱ导联连续描记。

 

主要心电图特点：（1）P波规律出现，率快（120bpm），（2）P波形态异常，为房性异位，（3）PR间期固定（约为200ms），（4）QRS波群形态正常，为室上性，（5）T波低平。作者给出的报告意见为自律性房性心动过速。

房性异位激动点距离房室交界区较远，或房内有缓慢传导，都可使P’R间期延长。

【病例6】 图例来自于文献，临床背景不详，Ⅱ导联连续描记。

 

主要心电图特点：（1）慢而规律的窄QRS，其前无P波，室率大约47bpm；（2）整段心电图仅看到1个窦性P波（蓝箭头），（3）第1、3、4、5个QRS后面有逆行P-波（红箭头），R-P-间期固定（200ms），（4）窦性P波心跳的R-P间期短于R-P-间期（170ms/200ms）。作者给出的报告意见为交界性逸搏心律。

交界区激动的固有频率远远慢于窦房结，文献规定为40bpm~60bpm，并且个体差异很大。主要心电图表现特点是慢而规律的室上性窄QRS波群不是窦性P波引领。当窦性激动出现起源障碍（如窦性停搏）、频率过慢（如严重的窦性心动过缓）和传导阻滞（如窦房阻滞）时，交界区激动即使以自身心律的频率出现，也应报告交界性逸搏心律，以提示其被动和替补的属性。交界性激动向下传导引起QRS波群，向上传导引起逆行P-波。逆行传导快R-P-间期短，逆传慢则R-P-间期长。RP-固定是逆行上传的重要依据，但R-P-间期不固定不能完全排除交界区激动逆传（比如文氏传导）。有两个相关用词请大家注意：（1）室房传导，指激动从心室传至心房。交界区激动的心房逆传不是真正意义上的室房传导（起点并非心室），尽管经正常房室通道时两者都表现为中心型的逆行P-波；（2）心房回波。多指反复心搏（比如窦性反复）。就房室交界区而言，“心房回波”意味着双径路，激动起源在心房或窦房结，下传至交界区时沿另一通道返回心房形成逆P-。此例交界区逆传时间较长（200ms），不排除有激动正传时的房室传导障碍；第二跳窦性P波提前并夺获心房，干扰和阻滞了交界区激动的逆传和除极心房，同理，不排除连续的逆行P-波干扰和阻滞了慢半拍出现的窦性激动夺获心房。

本文的部分病例引自《Atlas of Electrocardiography》2013版。