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▍病例回顾 某65岁男性患者，因AECOPD来诊，查心电图如下： 如果您是接诊医师，诊断是什么？该如何治疗？ ▍本例解析 【诊断】 心电图诊断为右束支传导阻滞，左后分支传导阻滞（心率85次/分）。 右束支传导阻滞（Right Bundle Branch Block,RBBB）合并左后分支传导阻滞(Left Posterior Fascicular Block, LPFB)为双束支传导阻滞的一种。LPFB比起左前分支阻滞(Left anterior fascicular block，LAFB)来说，非常少见，偶单发，经常合并RBBB。双束支传导阻滞常出现下壁导联T波倒置。 LPFB常出现QRS波电轴右偏，在III导联出现qR复合波（小q波和大R波），无其它引起电轴右偏的原因。 心电轴右偏的鉴别诊断包括：LPFB，侧壁心梗，右室肥厚、急（例如、肺栓塞）慢性（例如肺气肿）肺部疾病、室性异位、高钾血症、钠离子阻滞剂过量（如环类抗抑郁药）。正常年轻人及瘦长体型的成人,在平卧位时，心电常出现QRS电轴右偏。 【治疗】 右束支阻滞合并左后分支阻滞比较少见，但预后较差,发展为完全性房室传导阻滞和导致死亡的机会更多。建议请心内科会诊，是否存在置入起搏器的指征。 ▍知识要点 【双束支阻滞】 室内传导系统通常分为右束支、左前分支、左后分支3支，此3支中任何两支传导异常的组合 ，临床上统称为双束支阻滞，以RBBB合并LAFB最常见，其次为RBBB合并LPFB以及LBBB。由于室内4分支系统尚未被普遍认同，间歇性出现左中隔支与三分支中任何一支传导阻滞的组合 ，理论上也应属于双束支阻滞范畴。 双束支阻滞是束支阻滞中程度较重，预后较差的一类束支阻滞。根据左右束支及其分支阻滞程度差异、同步与否，可形成多种不同的组合形式。 【右束支阻滞并左前分支阻滞】 临床上较多见,与其解剖位置及供血有关。右束支与左前分支在室间隔前区很接近,并共同接受冠状动脉在左前降支的血供。 因此,室间隔前半部与左心室前侧壁病变极易使右束支与左前分支同时受到损伤, 其发病的病理基础, 多为该处的心肌纤维化或坏死,引起上述两支的不完全性或完全性功能或组织中断。 【右束支阻滞并左后分支阻滞】 在临床上比较少见,因为右束支与左后分支在解剖位置上不甚接近,左后分支血供除供冠状动脉的前降支外,并由左冠状动脉的回旋支供给血液,且本身纤维较短,在较厚层的心肌范围内分布血流相对较为缓慢的左心室流入道,故受损的机会较 左前分支为少,而且较易恢复。因而两者同时受损的机会很少,一旦右束支与左后分支同时 受损,往往提示病变 部位广泛、严重,且极易发展成三支完全性传导阻滞, 预后较差。 【预后】 双支阻滞中,右束支阻滞并左前分支阻滞及右束支阻滞并左后分支阻滞, 这两种类型的双支阻滞多见于冠心病、高血压病、心肌病、心肌梗塞等。 右束支阻滞并左前分支阻滞大多是器质性心脏病所引起的,是预后严重的双支阻滞,它是双支阻滞中最常见的一种类型。 右束支阻滞并左后分支阻滞比较少见但预后更严重,发展为完全性房室传导阻滞和导致死亡的机会更多。 总之, 这两个类型的双支阻滞 都有一定的潜在危险,因为此时心脏房室之间的传导功能只靠一个分支来维持,如果病情继续发展, 极易使仅有的一个分支又受损, 发展成为完全性三支传导阻滞,造成严重后果。 冠心病伴有右束支和左前分支阻滞者,特别是V1有深的Q波以及、导联S波特深者,还有右束支阻滞伴有左后分支阻滞,avF的R波高电压 和度房室传导阻滞(尤其是II度以上者)都应安装人工起搏器,以防再次发作以至猝死。 临床治疗请结合实际情况 以上内容仅供参考 上述解析部分数据引用自： 1. 刘兆昶. 双束支传导阻滞的心电图诊断[J]. 中国实用心电杂志, 1995(2):59-61. 2. 黄蓉, 余芳, 刘江涛. 双束支传导阻滞119例心电图分析[J]. 江苏实用心电学杂志, 2006, 1 5(1):20-21. 3. 王莉. 双支阻滞100例心电图分析[J]. 华夏医学, 1999, 12(6).
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