TakoTsubo心肌病临床与心电图研究进展——2014作者：黄元铸[1] 单位：江苏省人民医院（南京医科大学第一附属医院）[1] Tako-Tsubo心肌病（TC）于1990年首先由日本学者左藤（Sato, H）等报道并命名，本病亦称为左室心尖部球囊综合征或应激性心肌病（Stress Cardiomyopathy, SC），本病多由各种应激所促发，好发于更年期后妇女，临床以突发胸痛、心电图ST段抬高/T波改变与心肌损伤标志物阳性为特征，故酷似急性心肌梗死。近年世界各地与国内对本病报道均趋增多，因易误诊为ST段抬高性心肌梗死，并给予不恰当治疗，故引起广泛重视。 本病的确切病因不明，可能与血中儿茶酚胺水平升高，雌激素水平下降或微血管功能障碍等因素有关。但迄今为止有关发病机制的研究样本数均很少，故尚无定论。 大部分患者发病前数分钟或数小时有明显心理或躯体强烈刺激（应激）。心理应激有情绪激动、遭遇突发事件（如地震）、亲人或好友去世、惊吓、争吵、过度兴奋、对手术的恐惧或驾车迷路等；躯体应激有重度劳动或剧烈运动、急性脑血管意外、哮喘发作、急腹症、手术或介入性操作、过量饮酒、过敏反应等。 本病在可疑急性心肌梗死患者中约占1～5％。 本病多见于绝经后中老年妇女，且约90％为女性患者，平均发病年龄为58～75岁。 本病主要特征是，极大多数患者（约90％）发病前有精神或体力的应激史。 最常见症状为突发胸痛和/或呼吸困难，少数患者可出现肺水肿，个别病人以心脏骤停、心源性休克或严重心律失常为首发症状。 最常见表现为ST段抬高和T波对称性倒置，此酷似急性或亚急性心肌梗死，典型病例ST段抬高出现在胸前导联，但亦可出现在肢体导联，Ogura指出，无对应性导联ST段压低、无病理性Q波、且V4～6 ST抬高幅度总和＞V1～3 ST抬高幅度总和，对诊断本病有较高的敏感度与特异性。Kosuge提出预测本病的4项心电图指标： 1、V1 导联ST段不抬高； 2、aVR导联ST段压低； 3、无异常Q波（少数患者急性期可出现Q波，但多在1-4周内消失）； 4、对应导联无镜像改变。 上述4项指标诊断本病的敏感性为91％，特异性为96％。此外，V2导联ST抬高＜1.75mm，V3导联＜2.5mm亦提示为本病引起的心电图改变，而非STEMI。
3.3 心脏标志物 95％患者血清CKMB与cTnT轻至中等度升高（cTnT≤4.5ng/ml或CKMB＜10.5u/L）。此与急性心肌梗死患者明显升高有别。 大多数患者血清BNP/NT-proBNP亦显升高，且其升高幅度与左室受损程度相关，但这一指标常随病情好转而迅速回落。 3.4 超声心动图 本病典型患者的特征性表现为左室心尖部呈球囊样扩张，此因左室心尖部与中段收缩无力与基底部收缩增强所致；本病LVEF常明显降低。此外，可发现合并左室内的附壁血栓（图2，图3）。 且本病心肌活动障碍范围常比单纯前壁心梗引起的范围要大，且可同时累及左室与右室，但本病的特点是心功能常在14～30 d内恢复正常。 绝大部分患者冠脉造影无明显狭窄性病变；少数患者（1.4～10％）可见冠状动脉痉挛。左室造影所见与超声心动图检查发现一致（图4，图5）。
5 诊断与鉴别诊断 1、左室中段伴或不伴心尖部收缩功能出现暂时性减退，室壁运动功能障碍范围超过一支冠脉供血范围，且发病前有某种应激史； 2、发病后24小时内冠状动脉造影无阻塞性病变或斑块破裂； 3、新出现的心电图异常（ST段抬高和/或T波倒置）与肌钙蛋白中度升高； 4、排除心肌炎、心肌病、颅内出血、头部外伤与嗜铬细胞瘤等疾病。5.2 本病主要应与急性心肌梗死鉴别（表2），为此，常需进行急诊冠状动脉造影。 表2 应激性心肌病与急性心肌梗死鉴别
6 治疗 1 重要的是不能将本病误为急性心梗，床边鉴别有困难时，应行急诊冠脉造影，不应盲目给予溶栓和/或抗血小板药物治疗。 2、目前无标准治疗方案，故以对症与支持治疗为主，早期应用大剂量α与β1受体阻滞剂可能有效。 2014-6-3 13:42:09 访问数：384 |
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