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干货丨急性心肌梗死误诊全分析 作者·格格 | 来源·医格APP 首先看下图片 ▼ 如何鉴别诊断？
急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，临床主要表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热等。本病常见于夏秋季节，多因饮食不当、暴饮暴食或食入生冷变质、不洁的食物而发病。本病易与疼痛部位不典型的AMI 相混淆而引起误诊，多误诊为急性下壁心肌梗死。二者可根据病史、腹部体征( 急性胃肠炎常表现为剑突下或脐周压痛) 、心电图和( 或) 血清酶学检查加以鉴别。
主动脉夹层常可产生类似心肌梗死的胸痛，胸痛部位常较高，位于近胸出口处，疼痛呈撕裂样，多持续不缓解。仅有5%~10% 的主动脉夹层患者无胸痛表现。主动脉夹层起病常较AMI 更为突然，疼痛迅速达高峰且范围广泛，常反射至背、腰、腹部和小腿。本病虽可有休克症状，但病程中常伴有高血压。主动脉夹层还可产生压迫症状，致使双侧上肢血压不一致，单或双侧脉搏、颈动脉搏动减弱等。主动脉夹层患者行X 线和超声心动图检查可发现主动脉明显增宽，无AMI 心电图及血清酶学特征性改变。为确诊主动脉夹层，常需行主动脉造影和( 或) 磁共振检查。当主动脉夹层侵及冠脉时可出现心肌梗死表现，但很少见。
不稳定型心绞痛疼痛部位和性质虽与AMI 相似，但心绞痛发作时间一般不超过半小时，多不伴有恶心、呕吐、休克等，且无血清酶学特征性变化( 肌钙蛋白T 可增高) ，心电图虽有ST段和T 波改变，但为一过性，一般不出现病理性Q波。本病需注意与非ST 段抬高型心肌梗死相鉴别。变异性心绞痛发作时，心电图ST 段明显抬高，T 波直立，并可伴有室性心律失常或缓慢性心律失常，对应导联ST 段明显下降，类似AMI 早期心电图表现，但发作缓解后，ST 段很快回至等电位线。
肺动脉栓塞起病突然，有胸痛、气急、发绀、咯血或休克等表现，无咯血症状的部分患者极易误诊为AMI。
急性心包炎常急性起病，伴有较剧烈而持久的心前区疼痛和心电图ST 段抬高。但心包炎患者常在胸痛发生前或同时伴有发热、白细胞升高，咳嗽、深呼吸时胸痛加重，坐位并前倾时胸痛减轻; 而AMI 所致疼痛与呼吸运动和体位无关。急性心包炎发病当日甚至数小时内即可听到心包摩擦音，而AMI 引起的心包摩擦音多于发病后2~ 5 d 出现，有时持续时间很短。急性心包炎心电图表现为普遍导联ST 段呈弓背向下抬高，无Q 波，伴有心包积液时可出现低电压。急性心包炎无血清酶学特征性变化。急性心包炎行超声心动图可观察心包积液情况，而AMI 合并心包炎时很少有积液，常见梗死区室壁运动异常。
急性胆囊炎、胆石症、溃疡病穿孔、急性胰腺炎等急腹症常有上腹疼痛伴恶心、呕吐或休克症状，易与不典型AMI 混淆而导致误诊。可根据病史、腹部体征( 急腹症常有上腹明显压痛或反跳痛) 、心电图和( 或) 血清酶学检查加以鉴别。需注意的是，冠心病患者常合并有胆石症，当胆绞痛发作时，易诱发心绞痛和心肌缺血心电图改变。
食管穿孔或破裂可引起严重的胸痛。食管破裂患者疼痛多位于剑突下，且可反射至肩胛间区，常伴有呼吸困难、大汗和发绀，进而出现面色苍白、心动过速、休克以及纵隔气体体征( 胸壁、颈部和锁骨上窝触及捻发音) 。食管破裂患者心前区听诊Hamman 征阳性。站立位胸部X 线检查可发现纵隔气体和胸腔积液。钡剂造影检查多可发现破裂部位，但有时破裂处可被封闭而不能显示，此时行胸腔穿刺抽出酸性液体即可明确诊断。
应激性心脏病发作突然，绝大部分患者临床症状与AMI 类似。该病主要特点为: 以中老年女性居多; 发病前有强烈的心理或躯体应激状态; 症状和心电图表现类似AMI，心电图典型表现为ST 段抬高、广泛T 波倒置、异常QS 波等，但绝大多数患者冠脉造影无明显的固定狭窄; 具有心肌酶和受累心肌节段不平行现象，即酶释放较少、受累心肌节段运动异常相对广泛; 急性期患者心脏收缩功能低下，超声心动图和心室造影表现为节段性室壁运动异常( 累及前壁和心尖部) ，但心功能常在短期内恢复。 如何防止误诊？ 1.提高对AMI 临床表现的认识 2.详细询问病史，仔细体格检查 临床医师在病史询问时既要注重患者临床症状的演变过程，又要注重既往史、家族史等的询问。体格检查时应全面细致，特别要注意心脏听诊，并关注血压变化。对年轻患者，尤其应注重采集吸烟、超重、高胆固醇血症、高血压、冠心病家族史等青年冠心病危险因素，以及是否有大量吸烟、酗酒、暴饮暴食、过度劳累、精神紧张、情绪激动等诱发因素。 3.及时捕捉与AMI 有关的临床征象 对于老年患者突发不适，特别是表现为以下临床征象时一定要警惕AMI 的可能: ①突发性心衰或慢性心衰突然加重; ②无明显原因出现周围循环衰竭; ③突然出现严重的心律失常，伴大汗、恶心、呕吐，经抗心律失常治疗后不见好转; ④突发抽搐、意识障碍等脑循环障碍症状; ⑤突发上腹、颈、肩、上肢、牙、咽部疼痛且无相应局部体征，伴胸闷、大汗、恶心、呕吐; ⑥不明原因低热。此时一定要全面分析病情，拓宽诊断思维，及时完善相关检查。 4.及时行心电图和心肌损伤标志物检测 对于可疑患者，要及时行心电图及心肌损伤标志物检测，并动态观察。 典型的ST 段抬高性AMI( ST-segment elevationmyocardial infarction，STEMI) 心电图表现为: 面向心肌坏死区，ST 段抬高呈弓背向上型; 宽而深的Q 波;T 波倒置; 背向心肌坏死区导联则出现相反改变，即Ｒ 波增高，ST 段压低和T 波直立并增高。 新版心肌梗死诊断指南强调新发的缺血性心电图改变，即新发的ST-T 改变或LBBB。一般来说，有疑似症状并有新出现的LBBB 即应考虑为STEMI。 以下心电图改变对诊断早期不典型AMI 颇有价值: ①Ⅲ导联出现病理性Q 波，aVF导联Q 波宽度≥0．02 s，Ⅱ导联见小波，即可肯定下壁心肌梗死诊断; ②出现小Q 波，深度不及后继Ｒ波的1 /4，但宽度＞ 0． 04 s，且粗钝切迹，虽未达病理性Q 波诊断标准，但与出现病理性Q 波有同等诊断价值; ③Q 波出现动态变化，Q 波加深加宽或新出现小Q 波; ④发病最初几小时内ST 段轻度抬高，发病1~2 d 心电图监测发现R波较前降低及病理性Q波，即可确诊; ⑤超早期有高大对称的T 波，心电图监测出现T 波低平而后倒置等演变过程，亦可确诊 ⑥当心电图出现LBBB 波形时，并伴有与QRS波同向的ST 段抬高和至少2 个胸导联ST 段抬高＞5 mm，则强烈提示AMI。 5. 合理应用特异性影像学检查 超声心动图 超声心动图的优点在于可以很好地反映心肌厚度、室壁运动情况、乳头肌功能和是否存在心室缺血及坏死性穿孔等。声学对比剂的应用能够使其更加清楚地显示心内膜情况。M型超声心动图主要表现为室壁节段性运动异常。一般AMI 发病12 h 后即可出现相应梗死区的心肌运动异常。前壁及前间壁AMI，多有室间隔矛盾运动或右室前壁运动异常; 下壁及后壁AMI，左室后壁运动幅度减低或消失。AMI 发病后室壁厚度也会随之发生变化，主要表现为收缩期室壁变薄、室间隔收缩期增厚减低和运动异常、收缩期间隔变薄等。而部分正常心肌则表现为代偿性运动增强、收缩增厚和运动幅度增加。室壁节段性运动异常在切面超声心动图中也可清晰显示。AMI 发生时，心电图出现病理性Q 波提示左室壁节段性运动异常，其中心尖部运动异常发生率最高。在AMI 并发症的诊断方面，超声心动图也独具优势。 冠脉CT检查 螺旋CT 血管造影( CT angiography，CTA) 提供的解剖学信息不但可以较准确判断冠脉狭窄程度，而且还可以检测粥样硬化斑块的性质及范围，临床可用于准确排除冠心病诊断。但是CTA无法确定相关病变是否会导致心肌缺血，对冠心病的诊断缺乏功能学方面评价，导致无法最终决定治疗方案，故在AMI 诊断中应用较少。多层螺旋CT灌注成像( multislice spiral computed tomography perfusionimaging，MSCTP) 在静息状态下可以检测心肌梗死，延迟增强扫描时可以评价心肌的存活性。 冠脉造影 目前冠脉造影是诊断冠心病的一种常用而有效的方法，被认为是诊断冠心病的“金标准”。冠脉造影可清楚显示左或右冠脉主干及其分支管腔，了解血管有无狭窄，并可清晰显示病变的部位、范围、严重程度及血管壁情况，有利于及早明确诊断并决定治疗方案，还可用于判断疗效。 ▲参考文献：临床误诊误治，2016年7月第29卷第7期，刘亚萍，余剑波，误诊疾病数据库2004-2013年单病种误诊文献研究:急性心肌梗死 |
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