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真武汤是医圣张仲景治疗阳虚水泛、水蓄、水逆及阳虚内痛诸多病症的基础方或通治方。其原文见于《伤寒论》第82、316 条：“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩，身目瞤动，振振欲擗地者，真武 汤主之。”此为太阳病过汗而致阳虚证。另外，还见于少阳病篇330条：“少阳病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，真武汤主之。”此为少阴病阳虚证。兹就对其脉证机理及治法方药略做探析。《伤寒论》太阳病篇82条真武汤证首论“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩，身目瞤动， 振振欲僻地者，真武汤主之。”太阳病汗不得法，导致肾阳虚体质的人发汗太过，损伤下焦肾阳，因而虽然发汗，但汗出却病不解。且由于少阴肾阳虚不能敛藏于内而外浮，故“其人仍发热”———表邪未解。“心下悸” 实际上是心悸，这是水气凌心的表现，“头眩”就是头晕目眩，这是水邪上蒙清阳的特征。还有一个症状是“身瞤动，振振欲擗地”，所谓“瞤”字，它的本义是眼皮跳动，“振振欲擗地者”，振者，动也。振振就是走路肢体颤动不稳，“欲擗地者”僻者，仆也。“仆”，走路颤动摇晃，好像要跌倒的样子。由于阳虚筋脉失养，则筋肉瞤动，肢体震颤，站立不稳而欲扑倒在地。肾阳为五脏阳气根本，肾阳一虚，五脏均可受其影响，肾病及心，可表现为心阳虚衰的心悸、怔忡；肾病及肝，可表现为筋脉失温的筋惕肉瞤；影响肺系，可表现为卫表不固的易于感冒，形寒怯冷，体常自汗等症。本条文主要阐述表证发汗太过，耗伤阳气，损及肾阳，导致肾阳虚衰，阳虚水泛。《伤寒论》第316条指出：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此为少阴寒化证的阳虚水泛证。此条应与82条结合起来看，阳虚水泛的成因可以有两个：一是太阳病治不得法，使肾阳损伤，阳虚不能制水；二是素体阳虚阴盛，外邪从阴化寒，肾阳更加虚衰不能制水。津液代谢，关系肺、脾、肾、三焦、膀胱，其中以肾为主宰。《素问·逆调论》云：“肾者，水脏，主津液。”其常则水精四布，五经并行；其变水饮内停，随气升降，内而脏腑，外而四肢，上、中、下、三焦无处不到，见证虽多，总属肾阳虚衰，水饮为患。机体摄取水液后，由胃肠吸收，上输归肺，再经肺气宣降，使津液敷布于体表，下输于肾脏。水液在体内升降出入，运行不息，全赖肾阳将水津蒸化为气，才能循三焦到达五脏六腑，四肢百骸，从而实现并维持“水精四布，五经并行”的正常生理状态。由此可知，水津能在体内升降出入，需具备两个基本条件：一需五脏的协同配合，二需少阳三焦为其通路。本条主要反映阳虚不能化津的水液失调。仲景所制之真武汤由“茯苓三两、芍药三两、生姜三两、白术二两、炮附子一枚组成，具有温阳利水的功用”。真武汤中缘5药的剂量比例是（附子）5（苓、姜、芍）3（白术）2。方中炮附子用量最重，为君药，其性味辛热以温壮肾阳，使肾阳虚衰得复、气化得行，水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“壮元阳以消阴翳”，以散在里之寒水，使水有所主。白术为臣，甘苦微温，健脾燥湿，使水有所制，颇合“脾喜燥恶湿”之性。茯苓、生姜为佐药，茯苓味甘淡而性平，淡渗利水，佐白术健脾，于制水之中利水。生姜辛温而散，走而不守，佐附子以助阳，于主水之中散水。芍药酸苦微寒，属阴药，既敛阴和营，固护阴液，又制姜附之辛燥，使温阳散水而不伤阴，并利小便。加于制水、主水药中，一以泻水，使子盗母虚，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞。然下利减芍药者，以其阳不外散也；加干姜者，以其温中胜寒也。附子振肾阳虚衰于先，生姜、白术复脾阳于后，白芍敛阴和里，并制熟附子、生姜之辛燥，使利水而不伤阴。随症加减，共奏温阳利水之效。本方温补脾肾，故能利水消肿，为温阳利水的主方。例1：患者某，男，50岁。2003 年10 月初诊。遍身水肿，下肢尤甚，按之凹而难起。阅前服方药，有按肾炎治疗者，有按“风水”“皮水”治疗者，均不效。辗转月余，肿势益甚。现面色白，形寒肢冷，纳谷不馨，心悸、气短，小便短少，大便不实，舌苔淡白，脉沉细。辨证：脾肾阳虚。治法：温阳化气、利水消肿。处方：真武汤加味。附子30g，白术、茯苓、泽泻各20g，白芍15g， 生姜6g。水煎服。服药3剂，脾肾阳气来复，周身水肿消退近半。继服上方12剂，水肿尽消。再服济生肾气汤调理月余，诸症悉退，痊愈。 按：脾肾阳虚，气化不行，故水气泛滥而成水肿之证。方用真武汤温阳行水而效者，即“益火之源，以消阴翳”也。继用济生肾气汤资养肾气，以缓图治本，因则病愈。 例2：患者某，女，63岁，圆园园员 2001年3月20日就诊。主诉：心悸气短，喘咳不得平卧2日，有哮喘病史10余年，每逢感冒或过劳即发作。2001年 3月18日因劳累后汗出当风，晚间即感恶寒发热，喘咳心悸，胸闷如石压，喉中有物上涌之状，张口吸气。其子即往某医疗室求医，取中药1剂，服后发热大汗出；头眩昏重难以自主，气陷欲脱，面青肢冷，心悸气短，喘咳不得平卧，头眩昏，静则稍好，动则加甚，小便不利。望其乃年老体型肥胖之人，面唇青紫，喘息语声低微，上气不接下气，舌淡，苔薄润，六脉沉微欲绝，虚里应指明显。经询问知前方为小青龙汤加味，此乃误汗伤阳，水气上逆所致。处方：制附子24g，茯苓15g，白术12g，白芍9g，桂枝9g，补骨脂9g，五味子怨早9g，生姜20g，大枣12枚。2剂，水煎温服。2日后复诊，服上药后，诸症好转，患者面见喜色，守原方生姜减为9g，连服4剂各症消失，后以右归丸和归脾丸调理善后而愈，随访半年，未见复发。 按：哮喘之证，病因颇多，治法亦各异，但久病正气多虚，故发时虽以攻邪为主，亦应顾其正气。本案虽初感外寒，但年高老人，素体正虚，不可大发其汗，败其脾肾之阳，致使水失所主，上凌心肺，心阳不振，肺气上逆，故出现短气心悸，喘促头昏，静则稍好，动则更甚。 拟方以真武汤振奋真阳而行水邪，加入补骨脂、五味子以敛肾气，其病自愈。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”饮邪属于寒，易伤阳气，阳气伤则津液运 行不畅，水停而旋复作饮，如此形成恶性循环。临床中 痰饮患者常见面色暗黑，脉象多沉弦或伴结代脉，沉取 无力。黑为水之色，内应于肾，这是痰饮水气或因寒气 凝滞。阳气虚弱，不能熏肤泽毛，上华于面。同时痰饮支结于中，引起气机阻滞，影响气机的升降，同时也影 响到气血的运行，气行不畅，血停而作瘀，故面见紫绀。 水气属于阴邪，得阳和之气则化，所以治疗水气病变必 以温药，同时考虑益气理气的药物。真武汤是伤寒中 非常重要的温阳利水的方剂，真武汤适应证则属肾阳 虚、水邪泛滥，舌质淡嫩、舌体胖大、苔润有津为必有症状。面色晦暗无泽或白，神疲，畏寒肢冷，口淡不渴，脉 弱为常见症状。附子的用量应因人而宜，先从小剂量开始，并先煎30min以上，以去其毒性，增加温阳之力。服药后比较理想的反应是周身温暖，舌质红润，此时可加少量滋阴之品。阳虚水泛证常伴有瘀血，故应酌加活血化瘀药，以提高疗效。
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