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是药三分毒 别把中药不当药 俗话说，是药三分毒。在很多人印象中，中药来自天然植物，毒副作用小于西药，出于这种对中药的盲目信任，却让很多人遭遇药物不良反应。 有很多人抱着“中药无毒”的想法，为了调理身体、强身健体，甚至只是为了美容养颜而自行服用中成药。这些药物很多不需要处方，多可直接在药店买到。许多病人出现严重肝损伤后，才发现问题根源是自作主张吃的中成药，而这些中成药的副作用一栏，标识文字都是“尚不明确”。 近年，针对常见中药何首乌、冬虫夏草等，国家食品药品监督管理总局（下称食药监总局）多次发布通知警示风险。食药监总局虽有话在先，很多患者甚至医务工作者对此并不重视。含有何首乌的药品多为非处方药，可以自行购买，而且还可添加进保健食品以及洗护产品中。很多商家的宣传神化了何首乌的药效，却对其不良反应闭口不谈。 作为中国传统文化中的瑰宝，中医、中药无疑需要发扬光大，走出国门。近年以来，植物药作为治疗药品开始为国际社会广泛接受，中国中药研究的水平和地位也逐步得到国际认可。研究和开发中药新药已成为国内众多医药企业的未来立足之本和当今风险投资的热土。但持续高发的中药肝损害等不良反应事件，对中药安全低毒的传统认知构成巨大挑战，引起社会公众对中药安全性的担忧，也对中医药的现代化、国际化发展产生了很大影响。 中药专家认为，总体来说，中药有效性毋庸置疑，但中医药发展的当务之急是中药安全性评价与合理用药。“中医认为‘是药三分毒’，关键在于合理用药。”目前，中药安全性研究的关键科学问题，一方面要科学阐明中药不良反应的客观真实性，另一方面要阐明中药合理制用减毒、避毒的客观性和科学性。 致命何首乌 很多人都对何首乌能“黑发延年”的说法深信不疑。 目前，市场上含有何首乌成分的中成药有长长一串名单：乙肝宁颗粒、三宝胶囊、天麻首乌片、心通口服液、血脂灵片、安神胶囊??这些药品具有安神、补血、养肾等一系列功能，何首乌甚至还出现在儿康宁糖浆等儿科用药 早在2013年10月，食药监总局首次针对何首乌发出通知，明确肝功能不全者禁用养血生发胶囊、首乌丸、首乌片、首乌延寿片、首乌延寿颗粒五种含何首乌的药品，同时，将这五种含何首乌的药品转为处方药管理。 2014年7月，食药监总局又在《药品不良反应信息通报》中提示，口服何首乌及其成方制剂可能有肝损伤风险，医务人员在使用前应充分了解其用药风险，患者在服药过程中如发现肝生化指标异常或发生可疑不良反应，应立即停药并就医。并且，食药监总局对保健食品中何首乌的每日用量有严格规定，要求含何首乌的保健食品标注“肝功能不全者、肝病家族史者”为不适宜人群，提醒消费者注意“本品含何首乌，不宜长期超量服用，避免与肝毒性药物同时使用，注意监测肝功能”。 海归女去世 谁的责任？ 然而，专业代理医疗诉讼的上海海上律师事务所合伙人刘晔律师正在代理这样一起案件：一位32岁的女“海归”，2014年11月，她因失眠多梦，为调理身体到上海一家著名的中医院开了一服膏方。但不到两个月，这位女士因肝功能严重恶化住院，由于病情持续加重，且没有肝移植来源，只坚持了不到一个月，一条年轻的生命就这样离去了。 在患者家属看来，导致病人肝功能恶化的，是膏方中首乌藤所导致的药物性肝损伤。在其就诊医院的病程记录和出院记录中，也都作出了“药物性肝损害”的临床判断，而何首乌是食药监总局多次预警的可能导致肝损伤的中草药。 病人的严重肝损伤，是否来自首乌藤的毒性？首乌藤是否跟何首乌一样，具备导致肝损伤的可能性？开出这服膏方的医生，是否已经了解病人是否适合服用首乌制品？都还有待专业医疗机构的鉴定。 中药用药有挑战 首都医科大学2010级硕士研究生李奇和首都医科大学附属北京友谊医院中药剂科的赵奎君曾经在《国际中医中药杂志》发表论文，总结何首乌的肝毒性引发机制，其直接损伤包括何首乌及相关化学成分可直接破坏肝细胞内质网、线粒体等细胞器，何首乌中所含的化学成分及体内代谢产生的药源性成分（如蒽醌类）等可能对肝脏有一定毒性作用。 此外，何首乌对肝损害还包括间接损伤，即何首乌可能诱导或抑制肝脏中肝药酶的表达，从而增加其他药物毒性，以及免疫性肝损伤，即何首乌及其代谢产物可能与肝内蛋白特异性结合成某种抗原，经巨噬细胞加工后递呈给免疫细胞，引起一系列免疫反应而致肝损害。 解放军302医院全军中医药研究所所长肖小河曾经撰文指出，当前，一些传统不认为有毒性的中药，如何首乌、决明子、大黄、柴胡、淫羊藿等的肝毒性问题逐渐显现，给临床安全性和合理用药带来很大挑战。据统计，在解放军302医院的药物肝损害病例数据库中，何首乌致肝损害病例数在所有中药中排第一位。 近年，国家药品不良反应监测中心收集到的何首乌及其制剂的不良反应报告近万份，其中严重不良反应以肝功能损害为主。并且，该中心的不良反应自发报告系统并不是完全统计，仅有部分何首乌致肝损害的病例报送，未发现或未确诊的肝损害病例的数字可能远大于此。 何首乌使用不当引起肝毒性 何首乌致肝损害的问题已引起国内外高度关注，加拿大、英国、澳大利亚等国药品监管部门相继出台了针对何首乌及其制剂进行监管甚至限用的政策。那么，疑似导致上述女“海归”丧命的首乌藤与何首乌是否一样？ 根据《中华人民共和国药典——中药饮片卷》（2010版），何首乌与首乌藤确实属于两类中药，其中何首乌来自于何首乌植物的块茎，分为制首乌和生首乌，首乌藤则来自何首乌植物的藤茎。在功能主治上，何首乌“补肝肾、益精血、乌须发、强筋骨”，用于血虚萎黄，眩晕耳鸣，须发早白等；而首乌藤养血安神，祛风通络，用于失眠多梦，血虚身痛等。 刘晔发现，许多文献都对何首乌以及首乌藤的化学成分包括肝毒性化学成分进行了深入研究，得出的结论基本相同，也就是两者都含有可能引起肝毒性的化学物质。 肖小河也曾在论文中提到，他们研究的药物肝损伤毒理学指标，对于何首乌不同用药部位——夜交藤，与何首乌近缘的药用植物如大黄、虎杖以及含类似蒽醌成分的中药如番泻叶、决明子、芦荟、茜草等药物可能肝毒性的溯源与诊断亦有重要参考价值。 夜交藤就是首乌藤。但是，患者家属和律师对于首乌藤导致肝损伤，并且涉事医院存在过错的诉求，尚未得到鉴定机构的支持。不管是涉事医院，还是上海市医学会，都是把首乌藤和何首乌看作是两种药物，认为首乌藤与何首乌的毒性无关。 刘晔指出，尽管首乌藤与何首乌在中药药典中分属不同药物，有不同的主治功能，但它们来自同一植物，在肝毒性以及毒性化学成分方面并无不同，在使用不当时，均能引起肝毒性。他告诉记者，实际上涉事医院已明知患者有肝损害史，这在患者主诉一栏中有明确记载，患者肯定是不适合用首乌藤治疗的。 中医药用药切不可乱用 有研究表明，何首乌所含蒽醌类成分如大黄素可引起实验动物肝损害，而蒽醌类成分在很多其他中药如大黄、虎杖、决明子、芦荟、番泻叶等都中含有，因此，中药肝毒性的问题波及面非常广。 当前，药源性肝损害已成为临床较常见的、易产生严重后果的药源性疾病。根据解放军302医院病例统计，中药导致的肝损害占临床所有肝损害病例的24.6%，另有47.5%的肝损害病例与中药和西药的联用有关。 也就是说，与中药相关的肝损害病例高达约四分之三，中药肝毒性问题已成为严重影响中药临床用药安全且迫切需要解决的现实性问题。 由于中药的复杂性特点，中药肝损害的临床确诊更加困难，因此肖小河的团队正在研究与中药肝损伤相关的毒理学指标，他们发现了一些与药物肝毒性相关的生物标志物，为临床早期发现和确诊药物肝损害提供客观指标。 持续高发的中药肝损害事件，对中药安全低毒的传统认知构成巨大挑战，同时，对中医药的进一步普及应用也产生了很大影响。 2012年在上海召开的首届“中美肝脏疾病转化医学暨药物性肝损伤国际论坛”上，与会的专家表示，我国是肝病大国，由药物引起的肝损伤是临床常见的致病原因，具有延长住院时间、致残甚至危及生命的风险。 附曾发表的相关文章海归女白领疑似命殒何首乌 中药是否受了天大的委屈？2016-06-15 这几天，32岁海归女白领去上海中医药大学附属曙光医院就诊，疑似因服用何首乌引发肝损伤致死事件传遍整个社交媒体。再次把中医药推到了舆论的风口浪尖。事情的经过到底是怎样的？因为此次事件引发的争论又是什么？
不幸离世的海归白领家属聘请的代理律师刘晔于6月14日在其公众号“刘晔医法研究”中发文，对事件经过有如下描述： 这是一起我正在代理的、尚未审结的案件，也是一起因中药---何首乌引起肝中毒死亡的案件。我一直认为，将一个非常专业的案件交由众口评论，于真相往往无益，于诉讼往往不利。但本案涉及中药损害这一特殊的、重大的、理论及现实问题。且鉴于本案经由上海市两级医学会鉴定不构成医疗损害，且容我将本案经过道来。 死者汪某，系独女，时年32岁。2008年在德国取得硕士学位，本已在德国找好工作，因父母劝说加上难离故土，便回国应聘到上海的一家大型通讯公司上班。 2014年11月12日，汪某因失眠多梦为调理身体而就近到上海中医药大学附属曙光医院就诊。此前包括就诊前一天，汪某一直在通讯公司正常上班，身体并无明显不适，。接诊医生为一年过七旬的老中医，该医生为患者开具中药膏方，其中含40余味中药药材，包括夜交藤即首乌藤200g。用法：每次一调羹，开水冲服，每日两次，共服60天。 11月28日，曙光医院配好药物，纸袋包装，共120袋，嘱冬至日（12月22日为冬至日）后服用，故患者于12月23日开始口服。服药前一周即2014年12月16日，患者按公司常例在爱康国宾参加了单位组织的体检，体检显示患者身体良好，各大器官均无异常，尤其肝功能更是正常，如GPT21，GOT22，总胆红素8.6，直接胆红素1.2，都在正常范围。 2015年1月7日，患者按医嘱用药半个月即30袋后发现尿黄加重而到曙光医院门诊。门诊化验提示肝脏严重受损，其中GPT高达912（正常值0-35），GOT高达602（正常0-35），碱性磷酸酶184（正常30-120），总胆红素31.31（正常5-21），直接胆红素19.92（正常小于8.6），白蛋白、球蛋白及白/球正常，提示急性重度肝细胞损伤。当天再转瑞金医院，瑞金医院门诊记载“之前曾服中药”，建议住院。 2015年1月8日，患者至瑞金医院住院。当住院部主治医生看到中药膏方中的夜交藤后，当即怀疑系夜交藤中毒。并在入院记录之现病史中记载“患者在发病前有服用中药史，中药成份多样，含有首乌藤等。” 关于患者出现尿黄的时间，瑞金医院在现病史中记录，“患者约一周前开始出现纳差、乏力，尿色黄，进食差，但无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻，无发热，起初未予重视，但是症状渐渐加重，昨日至我院门诊就诊。”根据瑞金医院的现病史记录，患者在服用中药膏方后一周左右开始出现肝损伤症状。 入院后经各种排除性诊断，包括各种病原学指标检查（甲乙丙丁戊肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒、疱疹病毒、梅毒螺旋体等）、免疫学指标检查、全身各器官影像学检查等，1月12日，瑞金医院排除了患者存在自身性疾病致肝损伤的可能，在病程记录上记载“进一步确认药物性肝损害的可能。” 但入院后患者肝功能持续恶化，一般情况很差，因瑞金医院无肝移植供体，1月25日患者转往上海交通大学附属仁济医院，拟作肝移植。瑞金医院在出院小结的“病程与治疗情况”中记录“患者入院后，完善相关检查，考虑药物性肝损可能性大。” 在仁济医院住院5天后，因患者父亲经组织配型非适格肝移植供体，也无其他供肝来源，患者病情持续加重，2015年1月30日死亡。 看了上述诊疗经过，我相信大多数普通人都会得出常识性结论：患者死于首乌藤引起的肝损伤。对，这是一个常识。 中医博士汪剑：中药毒性被冤屈了 而在这之前，中国中医科学院在站博士后，本硕博毕业于成都中医药大学的汪剑博士“不吐不快”，认为从何首乌的肝损伤看，中药毒性被冤屈了。以下是汪剑博士发在“云南中医”微信公号上的内容节选： 近日来，关于中药何首乌肝损伤的报道甚嚣尘上。不少药理研究者，包括中药药理研究人员纷纷指出何首乌的肝损伤，大有谈虎色变之感。 其实，对中药毒性的研究、报道、甚至是攻击已经不是一天两天了。从上个世纪90年代的小柴胡汤事件，到十多年前的龙胆泻肝汤事件。伴随中药毒性研究的报道、攻击从来就没有断过。关木通、马兜铃纷纷被打入冷宫，乃至于今日之何首乌。 其实大多数西医并不了解中医，大多数药理学研究人员也不懂什么是中药。例如上面所说的蜈蚣中毒，我同学问得好啊！请问是蜈蚣中毒多，还是西药洋地黄中毒多？为什么只是把中药扯到风口浪尖呢？让人不得不怀疑这是一场又一场导演的戏！ 当然，有所谓科学粉丝说了，西药再毒，但是毒副作用研究得很清楚啊！中药虽然没有西药毒，但是中药的毒性说不清道不明，成分不明啊。 用药理指责中药有毒毫无意义 其实，这一方面说明了现代科学的局限性，在临床上真实有效的中药，至今搞不清楚成分和作用机理。另一方面，西药搞清楚了毒性又如何？西药中毒、副作用、过敏的事件还是多过中药不知多少倍。 有的西药新药通过了动物实验、通过了临床实验，被国外大财团医药大公司推到临床来使用，却造成病人身体损害的例子还少吗？从过去的庆大霉素、四环素，到近年来美国某公司推出肝病新药却导致大量病人肝坏死死亡的事件。还有各种西药药物过敏，会直接要了病人的命。恐怕真比中药可怕百倍以上。所以，从这点来讲，药理研究、动物实验、临床实验是否可靠？ 用药理研究来指责中药有毒性，也是毫无意义的。为什么这么说？药物有毒性，中医早在汉代以前就已经认识到了。《神农本草经》就指出了不少药物的毒性，列了个可以治大病、但是有毒性、要慎用的下品药。老百姓也都知道中医的谚语：“是药三分毒。” 从中医自身的理论来讲，中药都是有偏性的，中医恰恰是用这种偏性来治病。有的药物是寒凉之性，有的药物是温热之性。如果你是一个上火的病人，还去吃温热的药，那肯定是自讨苦吃！如果你是一个寒性体质的病人，如果吃了清热泻火的寒凉药，那肯定会加重病情。这才是中医自己的药理学。 说通俗一点，大米、小米、小麦这些粮食谷物，中医也把它们列为中药，有什么作用呢？补气！当你饿得全身发软没力气的时候，吃点饭是不是就有了力气！这是非常自然的道理。但是，如果你本来已经吃饱了，还在使劲儿地吃，那是不是也会撑着？ 所以，这个道理很简单！你得符合辨证论治，你不气虚，你补什么气？你不血虚，你补什么何首乌？你不饿，撑什么饭？饭吃多了，也会撑死人的。水喝多了，也会胀死人的。何况是何首乌。 不讲辨证论治吃饭都撑得死人 何首乌这味中药，可谓是妇孺皆知。围绕着这味中药，有非常多的神话传说和历史典故。其药用价值的真实，毋庸置疑！何首乌主要有两大方面的功效。一方面，生用是润肠通便的；另一个方面，九蒸九晒制过之后，是补益精血、乌发的。按中医来讲，这味药物是属于养阴药。 所以问题就出在这里！如果病人不是阴虚、不是血虚，而是阳虚、脾胃虚弱，你想想病人吃了何首乌会是什么样的结果？所以根本问题是何首乌你用对了没有？是不是符合中医辨证论治？病人没有阴虚、血虚，吃何首乌是否恰当？ 另外，如果是精血不足，应该是用生何首乌，还是制何首乌？用制何首乌，有没有老老实实地按照古人所说的九蒸九晒，还是只是马马虎虎把生首乌蒸一下就拿来当制何首乌用？ 因此，中药的药理毒理研究如果脱离了中医总结的用药规律，脱离了辨证论治，将是毫无意义的。何首乌导致肝损伤的事件，关键不在于用现代药理去解释什么何首乌的毒性。更重要在于应以辨证论治指导使用何首乌，要符合中医用药规律；以及中药的品质和炮制问题，制何首乌的炮制是否规范。 我们现代一些养生专家，经常在电视节目上盲目地教育民众服用这样那样的中药，什么山药、枸杞、菊花、桂圆、何首乌、大枣、黑豆、黄豆、绿豆、红豆，还经常美其名曰药食两用。殊不知，如果盲目误导民众，脱离了辨证论治，真的会出现“吃饭都撑死人”的结局。
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代理律师：死于首乌藤引起的肝损伤
