跟师多年,几次听课,几次收获,特将吾师李士懋先生几次讲课的内容整理出来,供同道,中医爱好者一读,我们共同学习、研究,为光大中医文化而奋斗。 一、温病的本质温病的本质是什么?依传统观点而言,温病本质是热盛阴伤。本人认为,温病乃是郁热。不论新感、伏邪、温瘟、湿湿化热,还是卫气营血、三焦等各个传变阶段,只要有热邪存在,其热统统属于郁热在里。明确了这一本质,对温病的分类、传变、治疗都有重大影响。 (一)卫分症 新感温病初起的卫分症,其本质属郁热。卫分症的临床表现为:“发热,微恶风寒,头痛,无汗或少汗,咳嗽,或胸闷胸痛,口微渴,苔薄白,舌边尖红,脉浮数。”以叶天士说:“肺主气,其合皮毛,故云在表。”温病表症与伤寒表症有着本质上的不同,其治疗亦大相迳庭。这一点至关重要,惜多为人所忽略,致使两者混同。 伤寒表症与温症的了分症,虽然都有恶风寒这一主要特征,但二者恶风寒的机理却是不同的。这一点非常关键,必须明确。 伤寒表症为什么恶寒?是由于风寒袭击,腠理被风寒之邪闭郁,阳气被郁,不能温煦皮毛,故尔恶寒。这里有两点要强调:一是风寒自肌表而入;二是外邪所窃踞的部位在肌表。肌表有邪,自当汗而解之。 温病卫分症为什么恶风寒?是由于“温邪上受,首先犯肺。”温邪袭入的途径,不是自肌表,而是从口鼻入,外邪盘踞的部位是在肺,而不是肌表皮毛。吴鞠通曰:“肺病先恶风寒者,肺主气,又主皮毛。肺病则气愤郁,不得抻捍卫皮毛也。”温牙侵犯肺,用发汗法,轻者必重,重者必病……叶天士在《临证指南·卷五·风温某案》中,指责那些用汗法治疗温病者说:“温病忌汗,何遽忘也?”但是指出使汗来就可以了,那是正汗;卫分症自汗为邪汗。 正汗与邪汗的标准(叶天士测汗法) 外感温热,正汗为微微汗出,遍身皆见,持续不断,汗出热减脉缓、脉燥(阴阳交者死);邪汗为大汗的特点:无汗或大汗,局部汗出,汗出热不减而脉燥数。 正汗者:阳加于阴为汗,阴者为做汗絷絷,阳为做汗之用;阳始阴布,阴阳调和了,救阴不在血,而在养津与测汗;求阳不在温,而在通小便。 服桂枝汤后,遍身絷絷,微似有汗者益佳;太阳中风有汗自出,服桂枝汤后汗,营卫和、阴阳调和; (二)气分症 气分证的范围虽然较广,因邪热所侵犯的脏腑不同,而有热痱子肺热灼胸膈等,然皆属郁热。 (1)测汗使用范围。 到气才可清气,无形热包括:大汗、大热、大渴、脉洪大;用辛凉重剂白虎汤,辛可升郁,宣达肺气的愤郁,凉可清热。 温病后期做汗絷絷,是正汗出,调济阴阳,听其自汗。 (2)到气才可清气标准(气分症) 谈热不寒,口渴,笑红,苔黄,脉沉实或脉洪大,不恶寒,病入阳明。肺气愤郁;邪在里也有恶风寒者。 例如:风温入肺,气不肯降,形寒内热,胸痞,皆愤郁之象,辛凉佐以微若,主治手太阴:黑山栀、香豉、杏仁、桑叶、瓜萎皮、郁金;栀豉汤,脉沉而燥数用之(温邪入肺,逆传心包) (3)如何清气 清气分的药,辛寒:石膏、连翘,苦寒:黄连、黄芩,甘寒:双花、滑石,大寒:羚羊角、犀角,酸寒:芍药。 阳明热,用清瘟败毒饮。清气主要清泻,清透外邪,凉血分之热。 (4)清气法 温病本质是里热盛,用辛不易太凉,否则不能寒。 温热必察胸脘,如拒按者,必先开泄,虽舌绛神昏,但胸不拒按,即不可轻率投凉润之口。 (三)营分症 热邪逼入营 特点(1)身热论疸重,前半夜干烧无汗 (2)神志:心烦,燥动不宁,澹语或神昏、口干不渴,脉沉细数而急,气分热郁内陷入营的原因有二:一是营阴亏,热易陷;二是气机雍塞,逼热入营。导致气机闭塞的邪气有痰温、瘀血、热结等,此时治疗关键,务在宣达气机,使深陷营分的热邪透转气分而解。 解邪入营,心主血为营,于是出现神志问题,血行瘀涩必舌降;或出皮疹(热邪入血络) 绛舌的表现(望舌可动观五脏六腑) (1)纯绛鲜泽者,包络受病也(有水气) (2)舌绛光亮者(胃阳亡也) (3)舌干老(肾肝绝)难治 (4)舌蹇(真阴绝) 营分症兼邪的舌象变化 (1)气分症有舌苔 (2)兼气分症:兼黄白苔、无苔全入营分 (3)兼有心胃火焱,舌中心干,胃阴绝 (4)兼湿热重蒸,有津液;痰蒙蔽心包,灼液成痰病重;热雅夹痰蒙蔽心窍,难治 (5)兼有瘀血,舌更暗,挟热而博,舌必紫而暗,煎烁阴血,血稠浊而行泣,成瘀。 (6)酒毒冲心,若紫而肿大者,酒毒重也,或舌出。 (7)兼有痰浊,风痰阻于舌本,言语不清,有内风也。 在治疗时要透邪,营分透热转气分,有瘀去瘀有痰涤痰。 (四)血分症 在营分症的基础上,而出现动血,血分症的出血,不仅是热邪迫血妄行,还有瘀血阻滞,血不循经而妄行,两个因素相合而造成动血。 营分后入血分,耗血动血;耗血是耗伤阴血,这一点营分就已存在,现更重而已;动血是广泛的出血,有空窍的地方,内脏、大脑也可出血(西医DIC血管内凝血或脑出血)。 血分症:常见斑疹[流脑出疹(危重)]疹出剂手,足心见,臂尖也算其中,出齐也就过了危险的一关,治疗以凉血散血为主,散血中瘀血,散血中之伏火。 二、温病的分类 分类的目的,在于把握某类疾病的共同规律,以执简双繁,指导临床。若对临床无指导意义的繁琐分类,就失去了分类的意义,当于蠲除。 传统分类方法,有的依据发病方式分,有的按所受邪气性质分,有的按季节分,尽管分类方法不同,尽管方法不同,归纳起来大致分新感温病、伏气温病、温疫三类。新感温病中,又分为风温、温热、温疫、暑温、湿温、秋燥、冬温、瘟症、温毒;伏气温病有春温、伏暑。依邪气性质分,又分为湿热与湿热两大类。 四时之气更伤五脏,五脏传变,阴阳不交,肝与春气相应,《素问·评热病论篇》“邪之所凑,其气必虎,阴虚者,阳必凑之(这里阳指阳邪)” 伏气温病,暑邪主要是热与温,首先由脾胃所伤,温疫的问题。 指传染性和流行性的,它与温热性的疾病没有区别,从治疗上主要是湿热。 温病 分为温热与湿热两大类(根本在阳明热) 湿可寒化伤阳,湿化热化燥,如油入面,难解难分,所以治疗也非常难治。 三、温病的传变 温病的整个传变过程,千变万化,纷纭繁杂。见仁见智,各有所长,但又各执一说,使后人莫衷一是。 我们在学习、分析、研究、总结前人各种温病传为说的基础上认为:温病的本质为郁热在里,其传变,不外气血传变。 (一)气分症: (1)实热的病理工科改变:阳盛而热,出现烦、痉。 (2)热邪阻碍气机;恶寒、肢厥、脉沉 (3)阳盛而阴病:伤津耗液(重于伤阴) (4)壮火食气;气短、脉虚、重者亡阳。 (二)血分症 血分症的病理改变:里热深入血分 (1)阳盛则热:因热邪亢盛,且深陷血分,表现为灼热夜剧。 (2)阳胜则阴病:热邪深陷血分,耗伤阴血,脏腑,筋脉失于濡养,出现脏腑筋脉的功能障碍。见脉沉细数、烦燥不寐,心中澹澹大动,神昏澹语、筋脉拘挛而 、舌蹇囊缩、头眩耳聋、齿枯颧红等。 (3)热盛动血:热邪迫血妄行,致发斑动血。 (4)热阻而气滞血瘀:热邪更加深陷入血,气机阻滞更甚。阳气不能达于四未,致灼热肢厥,脉沉而细数。热邪煎烁阴血而成瘀血,致舌质绛或深绛。瘀血阻滞血脉,致血不循经,加重出血发斑。 四、温病临床特征 1、气分症的重要特征:身热、口渴、舌红、苔白或黄、脉数实有力。以上五点作为判断气分症的主要指征。 2、血分症的主要特征:身热夜剧、动血、舌绛无苔。以上三点作为血分症的主要判断指征,除此之外,尚有许多症状,尤以痉厥为多见。痉乃筋之病,凡邪阻、热灼、阴阳气血虎血 衰,皆可导致筋脉拘急而为痉。昏厥皆心气不能出入所致。经云:“出入废则神机化灭。”凡浊气蒙蔽、邪阻心窍,或正气虚衰无力出入者,皆可致神明失司,或为狂躁,或为昏澹等症。痉厥虽为血分阶段常见之症。痉厥虽为血分阶段常见之症,然非其独有,故不作为血分症的判断指征。 温病热在气分,经适当治疗调养而邪退者,往往遗留肺胃津伤,当养阴生津。若热陷血分而后邪退者,往往形成真阴耗伤的虚症,当填补真阴。若阳气耗伤而亡阳者,亦当回阳救逆。 温病里热燔灼,充斥三焦表里上下,轻者可邪灼气分;重者,热邪虽已然深传血分,但鲜有单纯血热无热者。血分症,是邪热较气分更盛,多是气血两燔,不可能血热与气热无涉,所以凉血必兼清气。 五、温病治则 治疗时只有三个字,清、透、滋;清透外邪,另一方面扶正存津。 温病有表症,实无表邪(卫分症),本质在里,为郁热,温病不可发汗,忌汗(伤阴) 正汗标准(1)微微汗出;(2)遍身皆无;(3)持续不断;(4)热减脉静 正汗条件:阳加阴为汗,以阴津为才料,以阳气做汗为用,阴使阴布方能做汗。 另有邪阻问题:六淫、七情,也可能是瘀血痰阻,使汗不能通。 伤寒论测汗法之渊源,五次提出汗问题;汗多亡阳。张仲景资资以求汗也,正汗;其它症状迎刃而解。 (1)在卫汗之可也,是目的,不是手段,服药方法问题,药力要相继(在心法里指出)忌五辛臭腐之物,饮小米粥等清淡之物。 (2)到气才可清气 1、到气的标准是什么,也就是气分症。 a.淡热不寒反恶热 b.口渴饮饮 c.舌红苔黄 d.脉沉实或洪大 银翘散,但热不恶寒主之 《临证指南》叶大士著,三例阴虚,七例温病,其中一例清气热,姓郭,形寒(为标)而内热(为本),肺不可降,胸中气机不畅,用黑山栀、豆豉、桑叶、郁金等药物,辛凉佐以微苦,辛开苦降,除肺气愤郁,以除胸痹,宣解胸膈之郁热。 2、如何清气 热邪当开郁,宣达生机,气机通畅就无火郁,祛其雍塞,展布生机。 3、清气法应用的忌 温病,治病要寒凉适度,过度寒凉,冰覆气机,郁热内攻,上医疗——肺出血,下攻——泻泄,里攻——动血。 4、入营有可透热转气 a.特点:舌色降 b.神志的改变:烦躁不寐,狂躁。 脉沉而细数,四肢寒、身热、夜重,有斑点隐隐。 二类原因: (1)营阴素太亏 (2)邪气阻断,逼热入营。 首先祛其雍塞,展布气机,用羚羊角透疹。 上焦:卫气营血都有逆传心包问题,防止病入心包,用栀子、豆豉,症状心烦不眠,栀豉汤加赭石,畅达胸部气机,透热外达。 温病必查胸脘,有痛为气机不畅,祛其雍塞;澹语者或肢厥,用通下法。 5、血分症治则 凉血散血,散血也有透热外达的概念。 标准:营分症加动血或耗血(广泛的出血),有热要清,有郁要透。 1、热邪迫血妄行,用犀角、生地、丹皮等。 2、热邪蒸阴血,血液流动性差,散瘀血、散血中伏火(或称散血中伏热)。 郁热外达的标准有六 (1)汗:正汗出现,标志阴阳和,表里和矣。 (2)脉:沉是里 (3)舌:由绛紫而暗,转为红活,由无苔转为舌苔渐布。 (4)神:转神志清晰。 (5)色:面色暗滞,转为红活润泽。 (6)症:由肢厥转为四肢渐暖,至于身热,可较前显露。 五、温病的治疗 杨粟山著《伤寒温疫条辩》温病十五方,首方升降散,后又加减变化十五方,升降散首见于明朝《万病回春》的内府仙方。 姜黄三钱,蝉蜕一钱,僵蚕(酒炒)二钱,生川大黄四钱。 温病初期至七十三症;火郁外寒内热,身如冰,气愤如火;火郁主要是脉沉而燥数。 用僵蚕为郡,辛咸性平,气味俱薄,轻浮而升,阳中之阳,升而不霸,僵蚕死而不腐,秋金之气。 用蝉蜕为臣,甘咸性寒,升浮宣透,可清热解表,宣毒透达,阳中之阳。 二药皆升浮宣达,故可透达郁热。 用姜黄:诸郁皆先气郁,姜黄气辛味苦能行气又能活血,气分血药。 用生川大黄:泻下治阳明腹实,郁热在里,本来就是邪在里。 治上犯中下;杨粟山:治里热内胜,犯中、下焦以祛毒。 伤寒以散表为先,温病以清里为主。此一着最为紧要关溢。舌红苔黄,脉沉数而燥,痞腹燥实坚(真实假虚,故用生大黄泻之)。 有湿加佩兰、茵陈、滑石等。 病在肺加牛蒂子、薄荷等等。 临床上常常用升降散加栀豉汤,另加连翘,治十二经瘀血,去心经郁热,用至一两,服后出毛毛汗,绵长之时出。升浮宣散;另加薄荷为新加升降散。 姜黄、僵吞、蝉蜕、生大黄、焦栀子、豆豉、连翘、薄荷、竹叶。 后言 赵绍琴论火郁发之,火郁在于卫之可汗也,只是目的,而不是方法…… 清:轻者皆用苓、连、栀子或加石膏、知母、双花、连翘等清热,重者更增硝黄以逐热,或并用术通、竹叶、车前草、泽泻等引热从小便而出。 透:皆用僵蚕、蝉蜕以透热,有的更增薄荷、豆豉、桔梗、牛蒂子、荆参、防风增强疏透之力。疏达气机,选姜黄、枳实、厚朴、陈皮等。 热陷血分者,加用丹皮、泽兰、紫草、当归等凉血活血。 滋:热盛阴伤者用加生地、元参、麦冬、白芍、花粉等清热滋阴 |
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