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⊙作者：邓欣祺，李先涛 ⊙编辑：小余 近十年来，关于五郁理论的研究主要包括《黄帝内经》五郁的介绍、理论探讨及临床验案举隅等方面，而对其理论发展源流及历代论述的系统研究和介绍缺如。经整理研究发现，历代中医学著作对于五郁的论述非常丰富，本文对历代医家关于五郁观点的演变过程作一个初步的梳理与探讨，以期能展现中医从五郁角度出发的临床思路。 1先秦时期——五郁理论的发源中医学对于“郁”概念的论述，起源于《素问·六元正纪大论篇》提出的五郁理论，根据天人相应的观念及五运六气学说，把五郁发病与自然气候变化相关联，认为五郁发病乃是因为气运乖和，其发病规律与五行制化胜复及气运的太过不及相关，并描述了五郁发时对应的五种自然气候变化和人体病理变化。同时，《素问·六元正纪大论篇》对五郁提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泄之”的治疗大纲，体现了中医学对“诸郁”最朴素的理解。后世医家在多本中医学著作中对五郁理论进行了记载、运用及扩展发挥。 2唐代——五郁治法的初步注解王冰对《黄帝内经》进行注释，他以汗吐下等攻邪手法解释《黄帝内经》的五郁治法，提到攻邪后须调理正气，也就是《黄帝内经》中“然调其气”的含义。对于“过者折之，以其畏也，所谓泄之”一句，王冰解释为“太过者，以其味泻之”，认为在攻伐之后调治过程中或会出现矫枉过正，其气过而未服的情况，这时不应重新攻伐之，而只需以五气各自对应的五味泻之，如咸泻肾、酸泻肝、辛泻肺等。 3金代——五郁理论初步发展与应用张从正的学术思想深受《黄帝内经》影响，首次将五郁与六气中的风、寒、暑、湿、燥以及《黄帝内经》中五脏病机、五味、五色等五行学说内容糅合到一起，并补充了相关的病机、症状、治法、用药、针灸等内容，这极大地丰富了五郁理论的内涵，同时也记载了运用五郁理论治病的实例。 4元末明初——五郁理论的批判与探索滑寿认为木本性条达，火本性发扬，土本性冲和，金本性整肃，水本性流通，五郁治法关键在于遂五气之本性，不必拘执于以吐训达、以汗训发。 王履对五郁理论阐释、发展深受丹溪学说影响。他提出五郁的成因不局限于气运的乖和，而更多的是由于人体五行的相乘或本气自郁。他又提出五郁的治法亦应该有新的解读，对王冰等医家以吐训达、以解表训泄的观点提出异议。在丹溪学说的影响下，王履对五郁治法的解读实用性强，主于运枢机以驱邪外出，所针对的疾病谱亦与《黄帝内经》所述有异，如以通畅、举散训“达”，针对肝性急怒，气逆胁或胀，火时上炎，以及久风入中或清气在下为飧泄的木郁病等。在攻邪消郁之余，王履还注重察虚实而施治，并遵《黄帝内经》之说，强调攻邪后必平调正气，必须审病者之虚实、久近、浅深施治。于《黄帝内经》中“过者折之，以其畏也，所谓泄之”一句，王履认为王冰咸泻肾、酸泻肝之说未尽厥旨，他的理解是“益其所不胜以制之，如木过者当益金，金能制木，则木斯服矣”。具体到实际，认为“若扩充为应变之用，则不必尽然也”。此尊重实际、灵活应变、不恪守教条的观点是与滑寿、朱丹溪等前贤一脉相承的。 5明朝中期——五郁理论的发展低潮期明朝中期医学著作《古今医统大全》与《赤水玄珠》均记载了五郁各自对应的症状及具体方药。但是，此五郁乃是“五脏本气自郁证”，描述的是脏腑机能失调导致的疾病，不同于《黄帝内经》所述的五气之郁，也不同于张从正、王履等人所述的脏、气相合概念上的“郁”。同时，其于在文后附有胆郁之论，胆属腑，故附于五脏自郁论之后。此外，《古今医统大全》还记载了方剂“茭山五郁汤”主解诸郁。 6明末清初——五郁理论的发展高峰明末战乱连连以及满清政府对汉儒的打压，使得很大一部分儒医不问政事，潜心医术，中医学因此进入了一个发展的高峰期，五郁理论被重新提起，并得到极大的丰富与发展，与临床的结合更为紧密，对临床的指导意义日益彰显。 张景岳在前人的基础上，就《黄帝内经》五郁理论进行全面而细致的思考，认为郁病乃是人体气机当升不升，当降不降，当化不化而致；结合《黄帝内经》中的的脏腑理论及自己的临床体会，明确了五郁各自的脏腑所应、其经所在、其所主、其所伤及其性所喜，逻辑严密，条理清晰，使五郁理论体系趋于完善。其观点独到精辟，对临床起着重要的指导作用。例如他对“火郁发之”形象地解释为：“不宜蔽遏，故当因其势而解之、散之、升之、扬之，如开其窗，如揭其被”。他还提出“木郁”畏其滞抑，宜达，当从表、里辨证等五郁病理特点与辨证关键。另外，张景岳认为郁分虚实，诸病多有兼郁，有太过者，宜裁之抑之，有不及者，宜培之助之；应该结合实际，灵活看待《黄帝内经》原文，重新解读“达”“发”“夺”“折”的涵义，只要有利于治疗，不得拘泥纸上语而用之。 赵献可以王履之训为蓝本，结合临床，在《医贯》一书中对《黄帝内经》中的五郁治法提出自己的看法。关于“火郁发之”，他认为“发”与“达”两法相通，关键在于疏利通达，而不在于发汗。对于王履以“下”训“夺”，他认为“夺不止下”，根据“食塞胃中，下部有脉，上部无脉，法当吐，不吐则死”的临床经验，以及《黄帝内经》“高者因而越之”之理，应该补充以吐为“上夺”以“衰其胃土之郁”，与张景岳的观点相合。在以解表训“泄”这一点上，赵献可与王履的看法正好相反，他认为“只解表二字，足以尽泄金郁之义”。关于“水郁折之……所谓泄之”一段，赵献可更是给出了富于新意的解释。他认为这段文字共五句，统是为水郁之治法，举肺气可治水郁，培土制水亦可制泛滥之水。同时，他认为泄金与折水有相通之处，泄金郁可利小便，利小便可折水郁。此外，赵献可又根据五行相因之理提出五郁相因，认为木主东方生发之气，内含部分火气炎上的特质，故“木郁则火亦郁于木中矣”，并举一反三推出“火郁则土 自郁，土郁则金亦郁，金郁则水亦郁”之论。并据此提出以局方逍遥散“一方治其木郁，而诸郁皆因而愈”的“一法代五法”。与赵献可同时期的医家陈士铎在《外经微言》中亦提到通过解木郁来使火土金水诸郁尽解的观点。 《辨证录》一书中具体记录了陈士铎对五郁的临床体会，包括症状、误治、病因病机、方剂、方解等内容，说理明白易晓，析证简要中肯。若是说前人对于五郁的讨论偏重于理论与治则，那么陈士铎的思考与临床操作的结合更为紧密。辨证着重于症状的鉴别分析，排除疑似、辨定本原，用药灵活切病，补充了五郁各病对应的误治情况、具体方剂及方解，大大促进了五郁理论的继承、应用与发展。 7清代——五郁理论的传承与应用创新至清代，张志聪在《黄帝内经素问集注》中提到五郁为病的直接原因是三焦气机不通的观点。 黄元御在《素问悬解》中对五郁治法的看法沿袭元代滑寿的观点，认为五郁之治在于遂五气之本性，其对“过者折之”之后一段的理解进一步深化，认为诸郁乃是本虚标实，本于不及，发而太过，治标为先，故无补法，而以折、泻为主。 沈金鳌对历代关于五郁理论的观点进行了系统的总结，并载有达郁汤、发郁汤等方剂，处方喜用芳香类药物，注重升降并用，宣畅气机，再参考疾病症状、所在脏腑、经络而用药，气机畅则郁自消，对症切病而病无所藏。 周学海将《素问·至真要大论篇》中的“木位之主，其泻以酸，其补以辛”等五行补泻之法与五郁治法相联系，认为“先用泻者，制其胜也；后用补者，安其复也”，根据《黄帝内经》理论，行补泻之法以治郁。 吴师机著《理瀹骈文》一书，在外治法建树颇丰。对于五郁他有着独特的看法，认为只要不是器质性病变，一般疾病完全可以通过人体自身五行相生相制的机能，以及“慎起居，节饮食”实现康复，而不依赖于药物，而相比内服药物，外治法的副作用要小得多。同时，他简要的提出了五郁的外治法大纲，开启五郁治疗的新思路。 中医学五郁概念渊源于《素问》，这一阶段的五郁是从五运六气、天人相应等内容出发，论述人体的五郁病理变化，并提出“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之，然调其气。过者折之，以其畏也，所谓泄之”的治疗大纲。后世医家以此为宗，围绕五郁的症状及治则治法展开讨论。尤其对于五郁治疗大纲，根据各自不同的临床经验，每位医家都有各自的理解与观点，同中有异，异中有同。在前贤经验积累以及历史环境的大背景下，五郁理论在金元时期和明末清初阶段分别迎来了发展的高潮。经过历代医家的不断补充和丰富，五郁理论体系在清代趋于完善，在此之后，各家对于五郁的论述重点不再是理论上的系统的探讨，而更多地记载其在临床上的应用经验，关于五郁的论述分散于各个医案当中。 参考文献：略。 [本文来源：《中华中医药杂志》2015年12月第30卷第12期。由中医传承辅助平台（TCMISS2014）编校发表，文章仅代表作者个人观点] |
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