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中国中医科学院余瀛鳌研究员通过将补阳还五汤与历代其它治疗中风的名方相对比，向我们阐述了他对补阳还五汤的理解。 补阳还五汤是治疗中风的名方，初见于王清任的《医林改错》，影响深广，方用“黄芪四两(生)、归尾二钱、赤芍钱半、地龙一钱(去土)、川芎一钱、桃仁一钱、红花一钱”，主治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”等。王氏治中风半身不遂，积数十年诊疗经验，“细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，四十年来，颇有所得。” 现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。 其一，“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气，因气虚，伤及几分元气则病，此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病，死亡率相当高，完全康复的可能较小。补阳还五汤施治，与历史上多种名方相比，具有若干优势，能使杂病中风的临床疗效明显提高。 其二，补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证，基本上可用此方加减论治 ( 急性发病时例外 ) ，使医生易于掌握。 如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤，孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等； 《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等； 《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等； 《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等； 《扁鹊心书》之三五七散、八风汤； 《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子； 《三因方》之活络通经丸； 《杨氏家藏方》之牵正散等。 王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论；所立之方，俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者，于散风清火方中，加以补气养血之药；有云阴虚亏损而中风邪者，于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说：“夫风之为病，当半身不遂。”王氏深持异议，并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论，认为亦非其主因。“初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之。”由此可见，补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异，他重在补气，兼以活血通络。
其四，补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪，治重补阳益气，其余诸味，主要是活血通络。根据今人运用此方的经验，此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证，可以说基本上具有通治效方的特色。 从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。 补阳还五汤的立法处方，也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中，当然也有一些是兼用益气活络方药的，但方中的补气既不突出，也受其他复杂治则和方药配伍的影响。《医林改错·叙》中说：“先生(指王清任)之书，大抵补前人之未及……”，此处所言之“未及”，其创新涵意十分昭著。须予指出的是，王清任的创新方治，也可能是受到前贤阐论的影响。如清·沈金鳌(1717～1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说：“中风，风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故逆上之痰生焉。特东垣举其本，河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发，不由于虚者也。”这一段阐论，与王清任的补阳、补气说互为印证，获得一定程度上的学术共鸣。 补阳还五汤在临床中应用广泛， 1982年，我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者，我拟订了加味补阳还五汤：生黄芪30克～60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克～10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现，加减应用，效果颇佳。 在此方运用中，颇有心得，我认为，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。 补阳还五汤偏瘫治验一则 偏瘫古称偏枯,是中风经过救治,神志清醒后留下的以一侧肢体活动不利为主要临床表现的后遗症。《诸病源候论·风偏枯候》曰“偏枯者,由气血偏虚,则腠理开,受于风湿,风湿客于身半,在分腠之间,使血气凝涩,不能润养,久不瘥,真气去,邪气独留,则成偏枯。”精辟地指出该病发生的病因,若抓紧时机,积极治疗,尚有恢复之机。笔者临床曾遇1 例,用补阳还五汤化裁治疗后,获效显著,兹介绍如下: 魏某,男,73 岁。2007 年3 月21 日初诊。患者于2006 年10 月卒发中风,经市级医院住院救治后神志转清,但左侧半身不遂,左手握物无力,左下肢软无力,不能行走,兼见言蹇语涩,口眼 斜。曾用华佗再造丸、中风回春丸等口服,效果不著。刻下:患者神志清楚,左侧半身不遂,肢软无力,伴言蹇语涩,口眼斜,面色萎黄无华,舌淡紫,苔薄白,脉细涩。辨证属气虚血滞,脉络瘀阻,治以补气活血,通经活络。 处方:生炙、黄芪各20g ,当归尾10g ,干地龙10g ,赤芍10g ,桃仁10g ,红花5g ,炙全蝎15g ,蜈蚣2 条,生甘草15g ,桑枝9g ,白附子10g ,僵蚕10g ,白芷10g。5 剂水煎服,日1 剂,早晚饭后1h 分服,并嘱患者避风寒,外出戴口罩、围巾,注意保暖。 3 月26 日二诊: 言语渐清,左侧肢体活动仍欠利,但已无乏力感,口眼 斜较前好转,上方加桂枝9g ,桑寄生10g ,继服7 剂。4 月2日三诊:言语清楚,口角无歪斜,左侧肢体活动仍欠 利,伴左下肢麻木感,大便秘结,三日未行,上方去白附子、僵蚕、蜈蚣、炙全蝎等以防破血行瘀。通络剂用久损伤脾胃,加肉苁蓉6g ,郁李仁6g 以润肠通便,继服7 剂。5 月中旬来院复诊,左侧肢体活动渐复,左下肢已能行走,语言清晰,纳可寐安,舌淡,苔薄,脉细数,嘱其坚持功能锻炼,随访1 年无复发。 按:本病属祖国医学中风后遗症“偏枯”之范畴,《丹溪心法》云“中风??,半身不遂,大率多痰,在左属死血瘀血,在右属痰有热,并气虚”患者以左侧肢体活动欠利,言蹇语涩,伴口眼 斜为主要临床表现,在证属气虚血瘀,治疗上应以补气活血,化瘀通络为主,故重用黄芪补气、当归尾、干地龙、桃仁、红花、赤芍化瘀血,通经络,养血活血,加全蝎、蜈蚣、桑枝等以增强通经活络之力,佐牵正散以祛风化痰,通络解痉,外加甘草,既可解虫类之毒,又可调和诸药,一举多得。二诊虽诸症较前好转,但左侧肢体仍偏废,故加桂枝、桑寄生通络补肾壮筋,且桑、桂枝同用,拟“枝类走肢”之意,又兼大便秘结,故加肉苁蓉、郁李仁以润肠通便。 本病多见于年迈之人,年逾四旬以后,阴气自半,气血渐衰,偶因将息失宜,或情志所伤等诱因,一旦发病,往往不能短期恢复和完全恢复,且有复中的可能,如复中病情重者,其预后更差,故必须加强防治,嘱患者慎起居,节饮食,远房帏,调情志,同时辅以药物防治,平时进行适当的体育锻炼,如打太极拳,练气功等以增强体质,提高防治效果。 过敏性紫癜是一种血管变态反应性疾病，因机体对某些致敏物发生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，出现皮肤紫癜，黏膜及某些器官出血，此病多见于青少年。笔者从医十余年，采用补阳还五汤观察治疗 补阳还五汤:黄芪50g，当归15g，赤芍30g，桃仁15g，红花10g，川芎15g，地龙15g。单纯型:可加牛蒡子、防风、蝉衣。腹型:可加焦白术、焦山楂、玄胡，便血者加槐花、地榆。关节型:可加野木瓜，桑枝。肾型伴尿血者:可加白茅根、小蓟。血热者可加生地、丹皮、水牛角。 患者，男，16岁，学生，2001年3月22日初诊，主诉:紫癜反复发作1年余，症见:四肢皮肤紫癜，以双下肢明显，呈斑丘疹样，大小不等，色紫黑，分布对称，压之不褪色，此愈彼发，伴瘙痒抓痕，伴双膝关节疼痛，精神倦怠，四肢乏力，时有血尿，舌紫暗，尖有瘀点，脉弦涩。多次查血小板及凝血功能均正常。诊断为:过敏性紫癜，治以益气活血，化瘀止痛，拟补阳还五汤加味:黄芪50g，当归15g，川芎15g，赤芍30g，桃仁15g，红花10g，地龙15g，蝉衣15g，野木瓜60g，桑枝15g，炒白术30g，白茅根30g，小蓟15g。上方进服7剂，紫癜全部消退，伴随症状全部消失，以后用四君子汤为主随症加减，调理善后。随访3年，未见复发。 过敏性紫癜属于祖国“肌衄”、“发斑”范畴，《外科正宗·葡萄疫》记载，如“葡萄疫，其患多小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发于遍体头面，乃为腑证，邪毒传胃，牙根出血，久则虚人”。《医宗金鉴》也记载:“感受疠疫之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点，色状如葡萄，发于遍身，惟腿胫居多”。或病久而虚，脾不统血，导致血不循经，而离经之血溢于脉外，瘀积肌肤，或脏腑而致，治则以益气活血祛瘀为主要治法，且现代研究资料亦证明，益气药和活血化瘀药对免疫性疾病有免疫抑制作用，且能改善微循环及降低毛细血管通透性等作用。故选用补阳还五汤为主方。方中以黄芪为主药健脾益气，且祛瘀而不伤正，当归、川芎、赤芍活血和营，桃仁、红花、地龙化瘀通络，诸药合用以共奏益气活血祛瘀之功，使出血停止，紫癜消退，诸症自愈。 补阳还五汤新用 补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，由黄芪、赤芍、川芎、当归尾、地龙、桃仁、红花组成。该方现主要用于脑血管后遗症的治疗。余曾将此方加减治愈下肢寒热交替症、下肢深静脉栓塞症各1例，现介绍如下。 1 下肢寒热交替症 患者，女，60岁。因晨起下肢发凉，至中午下肢灼热5年，于1999年12月8日初诊。患者舌质淡，苔薄白，脉沉细。深感痛苦，多方求治无效而来诊。方用:补阳还五汤加减，药物组成:黄芪60g，防风3g，当归尾15g，丹参15g，赤芍3g，生乳没各15g，怀牛膝15g，水煎服，1日1剂，煎2次，早晚分服，2剂。复诊:上症已减轻。原方继进3剂。三诊:上症大减。原方增黄芪为100g，加强补气之功，3剂。四诊:寒热交替感已除。以前方3剂共研细末，每次9g，早晚温开水送服。巩固疗效。后随访半年，未复发。 按：此病乃罕见之症。唐容川在《血证论》中提到:“一切不治之症，总有不善去瘀之故。”该患者有寒热交替，病程日久，必有瘀，故以补气活血法以瘀血治疗。以黄芪为主药大补其气;配当归尾以活血补血;赤芍、乳没、丹参助归尾活血祛瘀;牛膝引血下行，使药力直达病所;妙在少佐防风使其补中寓散，诸药合用，使气旺血行，瘀祛络通，故有此功效。 2 下肢深静脉栓塞 患者，女，50岁，因腿疼3年余。于2000年3月20日初诊。经省级医院确诊，经溶栓术治疗，未成功。后多方求治无效，来我处诊治，症见面色黧黑，下肢肿胀且有瘀斑，舌质紫暗，有瘀点，苔薄白，脉细涩无力。方用:补阳还五汤加味，药物组成:黄芪90g，赤芍12g，川芎6g，当归尾12g，地龙12g，桃仁12g，红花12g，丹参30g，川牛膝15g，三七粉2g（早晚冲服），水蛭粉2g（冲服），水煎服，1日1剂，煎2次，早晚分服，5剂。痊愈，随访1年，未复发。 按：该患者属瘀血症。用补阳还五汤加味，重用黄芪为主药，大补其气。“气为血之帅，气行则血行”;川牛膝引诸药下行直达病所，用水蛭、三七加强了活血通络，祛瘀生新之功。诸药合用，使血活瘀祛络通，取效甚速。 |
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