治疗 | 静脉予硝普钠50mg + NS50ml,以4ml/h 持续泵入55小时,同时联合口服硝苯地平控释片30mg,每天1次控制血压,口服酒石酸美托洛尔片25mg,每8小时1 次口服控制心室率,后加量至37.5mg 每8小时口服1次。并对症补钾、抗炎、补液对症治疗。经治疗,患者心率降至70~80次/分,血压控制在100~120/70~80mmHg,患者住院第2天,夜间入睡困难,予艾司唑仑片1mg睡前口服,效果不佳。住院第3天,予酒石酸唑吡坦10mg口服后出现烦躁、兴奋、侵略性错觉,过激行为和敌对行为,前后予地西泮注射液20mg及咪达唑仑5mg 注射联合镇静后躁动控制,患者意识恢复后对发作期无记忆,临床考虑与应用静脉硝普钠及口服酒石酸唑吡坦片不良反应有关。遂静脉硝普钠改为乌拉地尔降压治疗,唑吡坦更换为艾司唑仑片镇静助睡眠治疗。经上述治疗后,患者未再发胸痛。血压稳定在100 ~120/60~80mmHg 之间,静脉乌拉地尔逐渐减量至停,以硝苯地平控释片,酒石酸美托洛尔片联合口服控制血压、心室率,根据血压情况调整用量。 |
患者老年男性,以突发胸背剧烈疼痛入院,结合患者既往有高血压病史及外院主动脉CTA检查结果, B型主动脉夹层诊断明确。该患者胸降主动脉夹层,未进展及累及重要脏器,以内科保守治疗为主。高血压患者随年龄增加主动脉夹层的发病率明显升高,国外研究显示,夹层患者中高血压病史比例高达92%。患者的疼痛部位与病变部位及累及范围相关,该患者病变累及胸降主动脉,临床表现以胸背部、肩胛间区疼痛为主。由于夹层撕裂后最初数小时死亡率最高,而动脉血压及增快的心室率是夹层发生、发展及溃破的最主要因素。因此,强制控制血压及心室率在治疗中至关重要。硝普钠对紧急降低动脉血压十分有效,但单纯使用可使心率增快,并可能增加dp/dt,同时使用β-受体阻滞剂可对抗硝普钠的这种不良反应。同时,积极止痛及镇静治疗在夹层治疗中发挥着重要的作用,可通过减低疼痛及镇静而协助血压、心率的控制。该患者应用静脉硝普钠及口服硝苯地平控释片联合控制血压,酒石酸美托洛尔片口服控制心室率,血压能够控制在理想的水平,但患者因烦躁,焦虑,睡眠欠佳,服用艾司唑仑片后助睡眠效果不显著,遂改用酒石酸唑吡坦片口服,因出现精神异常及侵略性错觉,过激行为和敌对行为。间断给予地西泮及咪达唑仑注射液镇静后患者逐渐安静入睡。 分析患者出现以上精神异常原因,考虑以下几方面:①硝普钠为强有力血管扩张剂,属于铁氰化合物亚硝酸盐类,1~2 分钟达最大效应,停药后2~15 分钟作用消失,半衰期2~30 分钟。临床一般用药以0.5 ~ 3.0μg/ (kg·min)速度静脉注射,其代谢物为氰化物和硫氰酸盐,若输注速度过快或浓度过高时易引发精神失常等不良反应。其毒性作用与滴注速度及浓度相关,与总剂量无关。该患者以1.0μg/ (kg·min)滴速,避光持续静脉泵入55 小时,滴注速度为75μg/ min,该浓度不应引起毒副作用,但因个体差异存在,不除外硝普钠引起致精神失常。②酒石酸唑吡坦吸收快,起效迅速。追问病史,该患者在服药后30分钟出现精神失常,与患者服药后睡眠状态中被唤醒有关,因此应避免服药后尤其高峰期被人打扰。③该患者主动脉CTA 示: B型主动脉夹层,胸降主动脉壁血肿。临床中偶有报道以精神异常为主要表现的累及左颈总动脉及头臂干,因脑血流减少引起精神症状。当夹层撕裂或血压过低时,营养脑部供血时,可引起脑缺血性损害,脑部缺血缺氧可引起精神错乱,烦躁不安,谵妄等精神症状。考虑以上原因,更换硝普钠为乌拉地尔注射液,患者次日醒来精神恢复正常,记忆缺失,并避免再次应用酒石酸唑吡坦片口服助睡眠治疗。患者未再发作精神异常及过激行为和敌对行为。 综上所述,主动脉夹层患者可以精神错乱、谵妄等精神症状为临床表现。治疗中,硝普钠的应用对于降压治疗立竿见影,但大量长期应用后需注意其可能引发精神失常等不良反应,尤其老年患者,合并肝肾功能异常者,代谢率降低,容易加重药物不良反应,临床应用镇静睡眠药物时需谨慎。 |
