|
发表在《武警医学》08年第5期 关键词：肠粘连 影像诊断 气腹造影 螺旋CT 腹腔镜 腹腔粘连主要由于腹腔内的创伤、出血炎症、感染、异物刺激等所形成，是相伴机体组织愈合机制的必然过程（1）。腹腔内粘连可分为和腹壁粘连的壁性粘连和脏器间的脏性粘连两类。腹壁手术切口粘连最为常见，网膜、肠管是最常见的粘连器官。粘连形式主要有膜性片状粘连、纤维索带状粘连、组织愈着性粘连、团状挛缩状等。粘连形成后，可毫无症状，也可表现为腹壁牵扯痛，由于腹腔内这些粘连绝大多数是和肠管相关的，且主要症状也和肠运动功能障碍有关，临床上常以肠粘连代称之。武警总医院普通外科蔡晓军 超声、放射、CT、磁共振等影像学技术的发展，大大提高了外科疾病的诊疗水平，然而肠粘连的诊断进展依旧较少。目前对肠粘连主要有以下几种诊断模式：（1）根据慢性腹痛、机械性肠梗阻反复发作病史的相关表现；（2）根据腹腔内脏器运动受限的影像间接反映；（3）根据腹腔内粘连的直观影像；（4）腹腔镜检视和（5）腹腔探查直观检视。现就这方面的现状作一介绍。 1、 术后慢性腹痛和机械性肠梗阻反复发作是肠粘连的主要判定依据 肠粘连使相关的肠管发生牵扯、扭曲甚至成角，曲折度加大，肠管的腔道发生不同程度的狭窄，肠内容物的运动阻力加大，可导致消化功能不良，发作性腹部绞痛，在肠道功能紊乱时容易转化成机械性肠梗阻。粘连本身就可以压迫束缚肠管，它将肠管牵拉成条索状，腹腔为此分割成许多小的间隙，成为游离的大腹腔里其它肠管运动的羁绊，是发生腹内疝肠管绞窄的病理基础。手术是腹腔创伤最常见的原因，小肠、大网膜和腹壁切口的粘连最多见。患者可时常感受到腹壁切口周围的慢性牵扯痛，尤其是躯体背屈腹壁活动加大时更加明显，而称之“大网膜粘连综合症”（2）。肠管的运动障碍是肠粘连症状的常见原因，患者表现出阵发性的腹部绞痛，常伴有腹胀便秘，随着肛门排气排便的出现而缓解（3）。机械性肠梗阻反复发作的患者，消化道钡餐能显示出肠管受粘连压迫或牵拉成角的狭窄处，在排除其他致病因素，结合有明确的腹部手术外伤史，临床上通常作出肠粘连的推测性诊断（4）。 腹部CT扫描若能发现梗阻扩张肠管和正常肠管的口径相接的“拐点”，又未发现其他病变的存在，高度提示肠壁外存在粘连索带对肠腔的压迫，间接支持肠粘连的诊断（5）。 2、 根据腹部内脏运动受限的影像间接反映腹内粘连的存在 腹腔内正常光滑湿润，脏器间可以相互无障碍地滑动。网膜、小肠、乙状结肠等游离度较大的器官活动范围大，肝胆脾胃等与膈肌相连的脏器可随呼吸上下移动，一旦粘连形成，这些部位脏器的运动受限，在X线、超声等影像实时监测下，观察腹内脏器与腹壁或腹内脏器相互间的移动度，就可以间接反映腹内粘连的存在。超声检查以重复性好和无创性的特点，临床报告日渐增多（6～8）。刘嘉林等对60 例有开腹手术史拟接受腹腔镜手术患者采用自身对照，术前应用超声检测患者脐部、腹部切口下腹腔脏器的滑动情况，判断有无粘连，与腹腔镜术中所见脐孔、腹部切口下粘连结果比较，结果基本一致。王光霞等应用超声检查粘连性肠梗阻患者87例，依据肠壁与肠壁粘连相贴或肠壁与前腹壁粘连相贴，在深吸气或肠蠕动时粘连的肠壁有无分离现象来判定肠粘连，和腹腔镜或开腹探查术所见对比，结果较为满意。国外学者用核磁共振检测腹腔脏器滑动，据此判断腹腔粘连存在，并认为效果优于高分辨率的超声检查，均属于间接影像的定性诊断（9，10）。 3、 腹腔内粘连的直接影像 腹腔内粘连由于位置的不确定，粘连带纤细，在结构空间、组织密度、声学性能上和周围组织关系无差异，通常的影像学技术难以显现成像。通过引入特殊的介质进行造影，增强对比度是显示腹腔内粘连的正确思路。国内外已有腹腔内注水，超声直接显示盆腔粘连光带的介绍（11）。但操作繁复，直观性差，临床实用性不好。国内外也有人工气腹造影后进行X线或CT检查，对胃癌切除可行性进行分析和临床分期（12～14），协助妇科疾病的诊断（15）。气腹使平卧位的腹壁向前膨起，将腹内脏器压向后腹壁。肠管与腹壁切口的粘连得以拉伸展开，CT扫描数字影像灵敏度高，可三维定位成像，气腹的背景对比度高，理论上可以直观显示肠粘连的存在影像。依据这一假定，笔者1年来进行了人工气腹造影腹部CT检查诊断术后肠粘连的初步研究（16），对15例术后肠粘连疑似患者在肠梗阻缓解期，腹腔内注气，进行气腹造影CT平扫。选择肺窗位成像，清晰地显示出与腹壁相连的正常的组织结构如肝圆韧带和镰状韧带、病理的腹壁肠管网膜粘连的形态特征。肠管表现为厚壁的管状结构，气腹下呈现出典型的“双壁征”，根据粘连局部肠管壁的厚度、粘连带的形态和密度，就此判定是纤维机化的致密粘连，还是疏松脂肪组织的膜状粘连。造影前适量口服低浓度的泛影葡胺，有助于更清晰地分辨肠管。多平面重建图像的三维动态观察，能立体化地显示出腹壁粘连的结构、类型、分布和范围等信息，术前影像和之后进行的腹腔镜肠粘连松解术所见粘连的病理特征完全吻合。射线的透视功能弥补了腹腔镜直视的不足， CT影像能发现包被在网膜组织下的粘连肠管，判定粘连肠管壁是否与腹壁直接粘连及范围，这方面有其特有的价值，对腹腔壁性粘连的松解手术有预判指导作用。对于内脏型的粘连，气腹造影未能发现特征性影像。 4、 腹腔镜检视 腹腔镜检常常是诸多不明原因的慢性腹痛的最后诊断方式，检视腹腔内粘连直观可靠，等同于开腹探查，可视作诊断的金标准。对腹壁与腹腔内组织脏器间的片状或索带状粘，腹腔镜检可同时进行肠粘连的松解治疗，由于避免了开腹手术切口的损伤和缝合线结等异物存留，器械入口远离粘连病变高发区，腹腔不开放暴露，术后可早期下床活动，胃肠功能恢复快，和开腹手术相比，引发腹腔内再粘连的概率大为降低。腹腔镜术这些微创的特点，尤其适用于腹壁的局限性粘连的松解，使其成为现今术后肠粘连最看好的诊疗手段（17～21），随着腹腔镜技术的发展和成熟，对非梗阻期的肠粘连或肠梗阻早期腹胀尚不显著时，临床上进行主动的外科诊疗越来越多。腹腔镜检查需要特殊麻醉，临床应用上和治疗高度连锁，诊断的实用性不大。造气腹和置入腹壁Trocar时，可因腹壁粘连导致腹内脏器的损伤。术前对手术的难度不能有较客观地预判，对腹腔内组织之间的深部愈着性粘连病例，腹腔镜检视能力较差，操作也受较大的技术限制，容易造成医源性损伤。这些因素都限制了肠粘连的腹腔镜诊疗应用。因此术前确切地评估腹腔粘连的形态特征，对提高腹腔镜诊疗效果有着重要的意义。 5、 腹腔探查直观检视 对症状持续存在的不典型病例，无法排除原发疾病的存留和手术其他相关并发症，开腹探查无疑是腹腔粘连检视和处理的的最后手段。由于肠粘连开腹手术再粘连的概率高达67%~93%，术中术后虽有相当多的手段来预防术后肠粘连的发生，迄今尚不能显著避免它的发生（22～28）。手术时“没有分不开的粘连”的说法并不夸张，但棘手的是术后还会形成新的粘连，医患双方又受困于相同的问题。因此手术多是机械性肠梗阻保守治疗无效时被动进行的。 肠粘连可以长期无症状，也可表现慢性腹痛，或引发机械性梗阻。由于缺乏客观微创的检查手段，长期以来，人们对术后肠粘连的发生发展、演化变迁过程，认识非常有限。肠管间成团的粘连发生梗阻一般不易发生绞窄，中西医保守治疗的成功率高，而手术松解困难较大，容易发生手术肠管破裂等副损伤，发生再次粘连机会大（29）。而腹壁的局限性粘连相对脏性粘连，肠襻发生扭转绞窄概率高。这些肠管常常是通过网膜脂肪组织粘连腹壁的，致密性粘连少见，无论是腹腔镜术还是开腹手术处理都较为简单。气腹造影CT检查的技术方法，能直观显示出肠管与腹壁粘连的部位、类型和范围，填补了腹腔粘连的直观影像学方面的空白，将肠粘连的临床诊断由臆诊提高到确诊的水平，对临床手术病例的选择、预判手术的难度，都有极大的价值。由于它具有客观、可重复性、测量手段的可操作性的特点，功效上等同于腹腔镜检，是预防腹盆腔术后粘连有效性评价临床终点的理想选择（30）。 参考文献： 1． 刘俊英，曾广仙，郑勇斌 等. 创伤性肠粘连形成过程中腹膜组织变化的形态学观察 .中国体视学与图像分析， 2003， 8（ 2 ）：97 2． 华积德. 现代普通外科学. 北京：人民军医出版社，1999.545. 3． Bjorg-Tilde S F, Jonas F, Stein A L et al． Long-term prognosis after operation for Adhesive Small Bowel Obstruction ． Annals of Surgery， 2004，240：（2）193 4． 单世光. 基本外科学. 北京：中国协和医科大学出版社，2001.345~348 5． PetrovicB， Nikolaidis P， Hammond NA et al． Identification of adhesions on CT in small-bowel obstruction． Emerg-Radiol， 2006 ，12(3) : 88 6． Tan HL， Shankar KR， Ade-Ajayi N et al． Reduction in visceral slide is agood sign of underlying postoperative viscero-parietal adhesions in children． J Pediatr Surg， 2003， 38(5)：714 7． 刘嘉林，余小舫，鲍世韵 等. 有开腹手术史患者腹腔镜术前超声判断腹腔粘连的价值 . 中华消化内镜杂志，2006, 23 （1）： 19 8． 王光霞，王伟，李佟 等 .粘连性肠梗阻的超声诊断. 中国中西医结合外科杂志，2006， 12（3）：201 9． Lienemann A，Spreneger D， Steitz HO et al． Detection and mapping of intraabdominal adhesions by using functional cine MR imaging： preliminary result．Radiology，2000，217：421 10. Mussack T， Fischer T， Ladurner R et al．A Cine magnetic resonance imaging vs high-resolution ultrasonography for detection of adhesions after laparoscopic and open incisional hernia repair： a matched pair pilot analysis．Surg-Endosc，2005，19(12)： 1538 11．赵志宏 李国杰.腹腔介质增强超声显像技术评价丹参预防腹腔内粘连的实验性研究.中国超声诊断杂志，2005， 6 (8): 604 12．薛玉洋，冒志明.网膜囊充气对比造影用于胃底贲门癌切除可能性的术前评价. 南通医学院学报 , 1995, 15(1)：113 13．Alve FC, Goncalo M, Abraul E et al . Induced pneumoperitoneum in CT evaluation of peritoneal carcinomatosis. Abodom Imaging，1995,20:52 14．张谢夫.胃癌术前螺旋CT分期的临床意义.河南外科学杂志，2003, 9 （6）：2 15．李允先， 史常旭，丁仕义.盆腔充气及碘油造影500例分析.临床放射学杂志，1985 ，4(5)：268 16．蔡晓军，郑静晨，叶道斌等. 气腹造影CT诊断腹部术后肠粘连1例. 武警医学，2007，18（9）：687 17. Szomstein S， Lo-Menzo E， Simpfendorfer C et al． Laparoscopic lysis of adhesions. World J Surg， 2006 ，30(4): 535 18．Zerey M， Sechrist CW， Kercher KW， Sing R F et al． Laparoscopic management of adhesive small bowel obstruction. Am Surg， 2007 ，73(8): 773 19．谭祥云,杨宏亮,王泽强.腹腔镜治疗粘连性肠梗阻15例报告. 腹腔镜外科杂志 ， 2006, 11（1）：7 20．张剑，胡志前，王强等. 腹腔镜粘连松解术治疗术后反复发作性粘连性肠梗阻.第二军医大学学报 ，2006， 27（6）：682 21．白永勤.腹腔镜粘连松解术治疗粘连性肠梗阻105例.中国微创外科杂志，2007， 7（5）：461 22．Fazio V W， Cohen Z， Fleshman J W et al． Reduction in adhesive small-bowel obstruction by Seprafilm adhesion barrier after intestinalresection． Dis-Colon-Rectum． 2006，49(1)：1 23．李进银. 消毒石蜡油腹腔灌注涂抹寄留24h预防肠粘连22例. 现代中西医结合杂志， 2005 ，4(9) ：1179 24．赵克强，张华荣，赖大年.人体脂肪预防术后粘连性肠阻梗的效果. 学报 ，1989，（4）：279 25．雷泽华，胡汉华，贺新全 等.生物可吸收医用膜预防腹部手术后肠粘连的临床效果分析. 泸州医学院学报， 2004，27（3）： 241 26．黄艺雄，蒙 德. 中分子右旋糖酐、糜蛋白酶联合灌注防治术后肠粘连的临床研究. 山东医药 ，2006， 46（31）：58 27．周宏滔， 史松贵，李 宁 等. 皮尔复腹腔灌注预防肠粘连的临床研究. 山西医科大学学报，2005，36(5)：611 28.沈印荣，孙启云. 持续腹腔冲洗预防腹部手术后肠粘连的效果观察. 护理学杂志 2006， 21（20）：21 29. 张金哲.小儿腹腔内粘连与粘连性肠梗阻.世界华人消化杂志，2002，10：993 30．王涛，高燕晨.预防腹膜粘连临床试验有效性评价的基本考虑.中国临床药理学杂志， 2007，23（1）：60
|
|
|
