【识图断案】迷雾中的心电图

病史摘要

70岁，女性。患者自诉近1个月端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难和体重急剧增加，无胸痛、恶心和呕吐等症状。既往患有非缺血性心肌病（LVEF 25%，NYHA Ⅲ～Ⅳ级）、左束支传导阻滞、房颤和慢性肾脏病3期。曾接受心脏再同步化治疗，应用的药物包括琥珀酸美托洛尔、呋塞米、地高辛和达比加群等。入院诊断为急性失代偿心力衰竭，静脉应用利尿剂治疗2天，患者述心悸症状明显，予行心电图检查。

心电图检查

图像解析

患者体表心电图提示存在2种不同的室性节律。肢体导联可见宽大QRS波，并以主波方向连续交替（180°）的形式呈现，与双向性室性心动过速（BVT）心电图表现一致。随后的胸导联心电图提示为右束支阻滞波形，且可见起搏脉冲信号（图中箭头所示），与患者双心室起搏心电波形一致。这种心动过速类型通常血流动力学耐受良好，且大多数持续时间不长，可在数分钟内消失。

诊断

地高辛中毒

讨论

虽然患者血清地高辛浓度为2.0 ng/ml（正常范围为 0.8～2.0 ng/ml），但与现代心衰治疗所设定的小于1.0 ng/ml的目标值相比，浓度仍较高。根据病史和相关检查，该患者出现BVT最可能是由于应用地高辛所致。地高辛相关BVT患者可无临床症状且血流动力学稳定，但长期预后可能不良。

专家点评

1.识别双向性室性心动过速很重要。

2.应了解地高辛中毒的非特异性症状和心电图改变，如果服用强心苷药物的患者出现双向性室性心动过速，应高度怀疑洋地黄中毒，并禁用心脏电复律。

3.应认识到，地高辛浓度在“参考值范围”内也可引起心电图改变和心律失常。

病例来源：JAMA Intern Med. 2014 Dec;174(12):2027-8.