XDR经验性抗生素治疗

　　来源：医学界呼吸频道

　　如何判断感染的细菌是否为XDR？

　　1、根据感染发生的地方诊断

　　（1）XDR主要指的是革兰氏阴性杆菌感染，需要特别注意的是即使是耐甲氧西林的革兰氏阳性球菌也不能称之为XDR。

　　（2）XDR感染绝大多数发生在医院内，社区获得性感染，除非患者有非常严重的基础病，用过多种抗菌药物，病情仍不缓解，否则不考虑为XDR。

　　2、同是院内感染患者，如何判断其是不是XDR感染?

　　实际上，XDR感染跟病情的严重程度并不是完全平行的，临床中一定要避免这个误区：只要是重症患者，一定是XDR感染。比如：① 一些很敏感的细菌，如甲氧西林不耐药的金黄色葡萄球菌也能引起非常严重甚至是致死的感染。② 肺炎链球菌对青霉素敏感，也能引起菌血症和脑膜炎。相反，有一些毒力性不太强的XDR感染的细菌，它的后果并不严重，病情表现的也不严重。

　　同是院内感染，如何判断是XDR感染？最主要的是问诊出患者在此次治疗前用过哪些抗菌药物，结合感染发生的部位综合诊断。如患者用过碳青霉烯类抗菌药物，病情仍加重，也不考虑是革兰氏阳性球菌感染，此时，这个患者有可能是XDR革兰氏阴性杆菌感染。

　　除治疗原则外，诊断XDR感染有哪些技巧？

　　刘又宁教授在接受专访时谈到，XDR感染的诊断不能靠病情的轻重、临床症状来判断，主要靠患者的使用抗菌药物史和感染发生的地方来判断是否为XDR感染。

　　ICU患者在微生物学培养结果出来前，如何经验性使用抗生素治疗？

　　ICU重症患者无论是血培养、痰培养，一般要经过 48 ~ 72 h才可有报告结果。微生物报告前就已经确定为是感染，应该使用抗感染药物。如何选择？可根据痰涂片的结果做参考选择。取合格的痰标本，确定细菌是阳性球菌为主还是阴性杆菌为主？

　　（1）若以阳性球菌为主，此时就很难有阴性杆菌XDR的存在的可能性，可考虑为金葡菌或者是MRSA。

　　（2）若以阴性杆菌为主，还需要知晓患者之前用过什么抗生素。如前面提到的，患者用过碳青霉烯类抗菌药物，病情仍加重，也不考虑是革兰氏阳性球菌感染。此时，这个患者就可能是XDR革兰氏阴性杆菌感染。

　　需要特别注意的是：偶尔在痰涂片中可以看到白细胞中吞噬球状杆菌、短小杆菌，再结合患者的用药史，此时可判断患者或许是多药耐药的不动杆菌感染。这是一个非特异的表现，但可以从侧面判断是否为XDR感染。临床中大家可以关注一下。

　　临床医生对于XDR共识，最需要注意的是哪一点？

　　1、共识中的诊治方案适用于真正的XDR感染

　　刘又宁教授强调，XDR共识中的诊治方案都是针对真正XDR，大家不要把此共识中的诊治方案用于相对敏感的细菌（还未到XDR的程度）感染治疗。

　　2、同样是XDR感染，不同的致病菌，所推荐的方案是不同的

　　铜绿假单泡菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、产KBC酶的肠杆菌的XDR感染治疗推荐方案都不同，大家应该有所区分。如：① 以舒巴坦为基础的联合方案，只适用于不动杆菌XDR感染。② 嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染，选择以磺胺类抗菌药物为首选的治疗方案。

　　临床诊治中的哪些争议点在此次共识中得到了统一？

　　此共识中意见达成统一的部分相对较多，主要有：

　　1、嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染，首先判断是定植还是感染？

　　若是嗜麦芽窄食单胞菌XDR感染,应首先判断是定植还是感染？特别是应用了碳青霉烯类抗菌药物的患者，其为定植的机会更大。因为碳青霉烯类抗菌药物天然耐药，用过之后容易选择性留下来。需要特别注意的是：其并不一定是感染，如个别患者，碳青霉烯类抗菌药物停用后，嗜麦芽窄食单胞菌感染的状况也消失，此种情况的患者是不需要治疗。

　　2、凡是MDR，都需要联合治疗。

　　即使是MIC状况较好，单药治疗就比较敏感，仍需要治疗。因为其治疗周期较长，如果仅使用单药治疗，有可能在治疗过程中就产生耐药，所以主要的几种细菌感染，都是主张联合治疗的。

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