病例分享 | 星形奴卡菌肺炎影像解析及诊断治疗

近年来，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。70%～80%的初发部位为肺且临床上常缺乏特征性，但该病的总死亡率超过30%。那么如何正确诊断及治疗呢？专家通过对1例星形奴卡菌肺炎病例的影像解析与大家分享其临床经验。

作者：山东省立医院呼吸内科 张 嵩

来源：《胸部疑难病例影像解析》（医学界转载本文已获得作者授权）

简单病史

　　男，75岁。因“胸闷、喘憋1年，加重伴发热1月”于2012年3月23日入院。患者1年前出现胸闷、喘憋、心悸，活动后明显。1月前出现喘憋加重，夜间不能平卧，双下肢水肿明显。咳嗽、咳白痰，发热，体温最高达38℃， 发热时畏寒，无寒战。既往有房颤病史5年，自诉有肺结核病史。

检查

　　入院查体：T 36℃，端坐位，喘憋貌，双肺可闻及较多干湿罗音。心率104/min，律不齐，未闻及杂音。实验室检查：血糖2.88 mmol/L；BNP 1790 Pg/ml；降钙素原（PCT）0.706 ng/ml；血气分析：PH 7.45, PCO₂ 40 mmHg，PO₂ 69 mmHg；血白蛋白20.42 mmol/L；血WBC 16.29×10⁹/L，N 94.01%。

　　胸部CT：双肺纹理增多、紊乱，可见条索状、斑片状、网格状影，呈弥漫性分布，双上肺可见多发小囊状影。右肺上叶后段可见小结节钙化影。右肺下叶大片状高密度影，界不清，密度不均匀，其内可见多发空洞，双侧胸腔积液，右侧明显（图）。

　　 图 胸部CT影像

诊断

　　最初诊断：奴卡菌肺炎

　　诊断依据：患者有低蛋白血症、低血糖、降钙素原升高、白细胞升高，整体提示感染。影像学为双肺多发、多形病变，小叶间隔增厚、部分呈网格状改变。双侧胸腔积液，右侧明显。右肺上叶后段可见小结节钙化影，提示陈旧性肺结核。右肺下叶可见空洞型病变，边缘可见支气管通气症，纵膈淋巴结肿大明显。综合影像学表现、低蛋白血症、胸腔积液和结核病史，奴卡菌感染首先考虑。

　　最后诊断：星形奴卡菌肺炎

　　诊断依据：患者多次痰涂片见到G+球菌和G+杆菌。患者入院3天后再次出现发热，体温最高达39℃，伴畏寒，3月29日痰培养示：星形奴卡菌，药敏试验提示对利奈唑胺、米诺环素、复方新诺明和四环素敏感。改用复方新诺明2.0 g tid和利奈唑胺0.6 g q12h静脉滴注联合治疗4天后患者体温得到控制，咳痰明显减轻，干湿性啰音较前减轻，双下肢无水肿。患者家属鉴于病情好转，带药出院继续治疗。出院后半月死亡。

分析

　　奴卡菌感染的易感因素为器官移植、恶性肿瘤、慢性肺部病变、糖尿病、酗酒、使用激素、HIV感染和免疫抑制剂等。近年来由于肾上腺皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用，奴卡菌病的发病率呈上升趋势。奴卡菌感染病理改变为化脓性变化，典型的损害是液化坏死伴有脓肿形成。70%～80%奴卡菌的初发部位为肺，临床上常缺乏特征性，可表现为急性坏死性肺炎、肺脓肿，90%出现胸腔积液，且多为脓性胸液。多有低蛋白血症。血行播散时可有脑脓肿、皮下脓肿、心包炎等相关症状。本例患者影像学开始表现为实变，治疗中很快出现空洞，并最终死亡。奴卡菌病的治疗首选磺胺类药物。若对磺胺药过敏或不能耐受、出现毒性反应时，可根据药敏结果选择β-内酰胺类、阿米卡星、四环素等。虽然现有的临床资料显示，联合使用多种药物的疗效并不一定比单用磺胺药更有效，但由于肺部奴卡菌感染多存在基础疾病或有免疫功能减低的患者，这类病人一旦感染死亡率很高，因此对存在免疫功能减低或肺部慢性疾病的患者还应联合使用。临床治疗需结合药敏试验和经验用药。奴卡菌感染总死亡率超过30%，本例患者初始治疗效果较好，但出院后半月既死亡，更加说明了该疾病的凶险。