第九节呼吸极度困难。

第九节

呼吸极度困难。

『胡家岭村农妇封海棠，28岁，1983年9月24日下午急诊入院。主症为呼吸极度困难，似乎气息将停，危在顷刻，恐惧殊甚。气不能上达，动则喘汗心悸。胸透，见右肺陈旧性胸膜炎。经内科给氧、抗炎治疗不能控制，邀中医会诊。9月30日，见患者呼吸迫促，讲述病情需多次换气才能勉强讲下去，并辅以手势。胸际有重压感，且阵阵刺痛，四末不温，少腹鼓凸如临产状。脉细滑无力，右不上寸，左寸极弱，苔白腻，质绛而干。脉证符合张氏大气下陷重症。追询病史，由10多天前因胸闷痛服中药4剂，因其中有瓜蒌枳实后引起，患者病久，胸际本有停痰积瘀，阻塞大气升降道路，又服开破之品，致胸中大气下陷，乃疏升陷汤合丹参饮，升举大气兼通经络瘀阻：生芪、山萸肉、丹参各30克，柴胡、升麻各6克，桔梗9克，红参10克(另打小块吞服)，檀香、降香、炙草各10克，砂仁5克，知母18克，下午4时药进一煎后1小时，呼吸衰竭之象解除，说话不喘，走路已如常人，嘱原方连服3剂。10月4日，患者步行来门诊，面有喜色，气短基本痊愈，如孕大肚也消失了。唯觉脐下筑筑跃动，时时有气上冲心下，则一阵心悸。前已叙及，补中益气汤用法之中，古人告诫，下元虚者须防“提脱”。初涉临床时以为古人臆想，不料此例患者因升陷过剂(此汤升提之力，较补中益气汤为大，虽有山萸肉之补敛，下虚者仍不免引动肾气)竟出现肾气浮动，冲脉不安于位的奔豚证，始知中医学理，深奥玄妙，绝非臆说。改投小剂温氏奔豚汤(附子，肉桂，沉香，砂仁，山药，云苓，泽泻，怀牛膝，人参，炙草)，因舌绛加熟地30克，又加紫石英、生龙牡镇固冲脉。于10月6日痊愈出院。可见辨证投剂，不但要恰合病机，还要见微知著，预见发展，掌握分寸。不及，则药不胜病，用药无功；太过，则亢而为害，虽人参亦可杀人。』

谈谈：

一，知母。

《千金翼方》：“知母，味苦，寒，无毒。主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气，疗伤寒久疟，烦热，胁下邪气，膈中恶，及风汗内疸，多服令人泻。一名连母，一名野蓼，一名地参，一名水参，一名水浚，一名货母，一名女雷，一名女理，一名儿草，一名鹿列，一名韭逢，一名儿踵草，一名东根，一名水须，一名沉燔。”

《本草乘雅半偈》：“天一所生，水德体用具备者也。故主濡润燥涸，对待热中，除邪气，肢体浮肿，润下水道者也。设舍肺金之母气，难以游溢转输矣。何也，母气之藏真高于肺，以行营卫阴阳，乃能游溢通调，转输决渎耳。盖益气者，亦母益子气；补不足者，亦母能令子实也。原夫金为水母，知母者，如子知有母也。母者，依母彰名也。儿草、儿踵、昌支者，繇母命名也。水浚、水参、水须者，离母立名也。连母者，正显子连母义。货母者，即子母递迁以成变化也。知此则立名之义，或远取物，近取身，可深长思矣。”

《药物学》：“世以知母为滋阴药，盖起于洁古，喻嘉言陈修园之徒皆从其说，谓苦寒能培生气，然滋阴之义，颇有出入。就急性热病言之，有清热以存阴者，有益阴以退热者，前后二者之治法，往往统称为滋阴。仲景之知母石膏，属于前者，叶派之生地麦冬属于后者。故知母为热清而后阴存之滋阴药，非后世益阴以望热退之滋阴药也。”

《500种中药现代研究》：““知母与黄柏并用，非为降火，实能助水；与贝母同行，非为清痰，专为滋阴。”（《药品化义》）“古书言知母佐黄柏滋阴降火，有金水相生之义。盖谓黄柏能制膀胱、命门阴中之火，知母能消肺金，制肾水化源之火，去火可以保阴，是即所谓滋阴也。……夫知母以沉寒之性，本无生气，用以清火则可，用以补阴，则何补之有？”“知母寒润，止治实火，泻肺以泄壅热，肺痈燥咳宜之，而虚热咳嗽大忌。清胃以救津液，消中瘅热宜之，而脾气不旺亦忌。通膀胱水道，疗淋浊初起之结热，伐相火之邪，主强阳不痿之标剂。热病之在阳明，烦渴大汗，脉洪里热，佐石膏以扫炎熇；疟证之在太阴，湿浊熏蒸，汗多热甚，佐草果以泄脾热。统详主治，不外实热有余四字之范围。”（《本草正义》）”

《长沙药解》：“【本经】味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。

       味苦，气寒，入手太阴肺、足太阳膀胱经。清金泻热，止渴除烦。用知母，以其清金而泻火，润燥而除烦也。知母苦寒之性，专清心肺而除烦躁，仲景用之，以泻上焦之热也。甚败脾胃而泻大肠，火衰土湿，大便不实者忌之。后世庸工，以此通治内伤诸病，滋水灭火，误人性命，至今未绝。其诸主治，泻大肠，清膀胱。”

《本草经集注》：“味苦，寒，无毒。主治消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。治伤寒久疟烦热，胁下邪气，膈中恶，及风汗内疸。多服令人泄。一名连母，一名野蓼，一名地参，一名水参，一名水浚，一名货母，一名 母，一名女雷，一名女理，一名儿草，一名鹿列，一名韭逢，一名儿踵草，一名东根，一名水须，一名沈燔。一名昌支。”

《汤液本草》：“知母气寒，味大辛。苦寒，味浓，阴也，降也。苦，阴中微阳。无毒。入足阳明经，手太阴、肾经本药。《象》云：泻足阳明经火热，补益肾水膀胱之寒。去皮用。《心》云：泻肾中火，苦寒，凉心去热。《珍》云：凉肾，肾经本药，上颈行经，皆须用酒炒。”

《神农本草经》：“味苦寒。主消渴，热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。一名蚳母，一名连母，一名野蓼，一名地参，一名水参，一名水浚，一名货母，一名蝭母。生川谷。《名医》曰：一名女雷，一名女理，一名儿草，一名鹿列，一名韭蓬，一名儿踵草，一名东根，一名水须，一名沈燔，一名薅。”

《本草害利》：“知母〔害〕伤胃滑肠，令人作泻，凡阳痿及易举易泄，脾弱，饮食不消化，胃虚不思食，肾虚溏泄等症，法并禁用。士材云：苦寒肃杀，非长养万物者也。世以其滋阴，用治虚损，则如水益深矣。〔利〕辛苦寒滑，清肺热，泻肾火之有余，入二经气分。润肾燥滋阴，消痰定嗽，止渴除烦，兼能安胎，利二便，消肿，为凉脾胃大肠之品。知母须，其根也，力薄而苦寒性减。”

《药笼小品》：“滋肾泻火，育阴滑肠。热病阴不足者宜之，而便溏忌用。知、柏二味，寒而滋阴，其质粘腻可证也，故丹溪常用之，然配入养血剂中为善。”

《得配本草》：“知母得黄柏及酒良。伏硼砂、盐。辛，苦，寒。入足少阴、手太阴经气分。泻肾火，除骨蒸，退邪热，滋化源。疗初痢腰痛，治久疟酷热，消痰定嗽，止渴除烦。得人参，治子烦。得地黄，润肾燥。得莱菔子、杏仁，治久嗽气急。配麦冬，清肺火。拣肥润里白者，去毛，铜刀切片。犯铁器，损肾。欲上行，酒拌焙燥。欲下行，盐水润焙。肠胃滑泄，虚损发热，二者禁用。邪热伏于肺中，不能生水，膀胱绝其化源，秘塞不通，用知母清金，而泉源滋长，此所以有知母补阴之谓。若真水不足，膀胱失气化之司，速当补肾，使阴气行而阳自化，便自通也。知母苦寒，大伤肾水，尤宜禁用。”

《本草新编》：“知母，味苦、辛，气大寒，沉而降，阴也，无毒。入足少阴、阳明，又入手太阴。最善泻胃、肾二经之火，解渴止热，亦治久疟。此物只可暂用，而不可久服。丹溪加入六味丸中，亦教人暂服，以泻肾中浮游之火，非教人长服也。近世竟加知母、黄柏，谓是退阴虚火热之圣方，令人经年长用，以致脾胃虚寒，不能饮食，成痨成瘵者，不知几千万人矣。幸薛立斋、赵养葵论知母过寒，切戒久食，实见到之语，有功于世。总之，此物暂用，以泻胃中之火，实可夺命；久用，以补肾中之水，亦能促命。谓知母竟可杀人，固非立论之纯，谓知母全可活人，亦非持说之正也。

       或问知母泻肾，肾有补而无泻，不可用知母，宜也。若用之以泻胃，似可常用，何吾子亦谓只可暂用乎？曰：胃火又何可常泻也，五脏六腑皆仰藉于胃，胃气存则生，胃气亡则死。胃中火盛，恐其消烁津液，用石膏、知母以救胃，非泻胃也。然而石膏过于峻削，知母过于寒凉，胃火虽救，而胃土必伤，故亦宜暂用以解氛，断不宜常用以损气也。（〔批〕胃为肾之关门，胃与肾，俱不可用石膏久泻其火，胃寒则肾亦寒也。）

       或问知母古人皆言是补肾滋阴妙药，吾子乃言是泻火之味，此余所以疑也。不知母疑也。天下味温者能益人，未闻苦寒者而亦益也。知母苦而大寒，其无益于脾胃，又何必辨。惟是既无益于脾胃，何以泻胃中之火，能夺命于须臾乎。似乎泻即补之之义也。然而暂用何以相宜，久用何以甚恶？是泻火只可言救肾。而终不可言补肾也。（〔批〕用知母以救肾，非用知母以补肾，分别独妙。）

       或问知母性过寒凉，久服损胃，何不改用他药以救胃，而白虎汤中必用知母，以佐石膏之横，不以寒济寒乎？嗟乎。何问之善也。夫白虎汤，乃治胃火之初起，单用石膏以救胃，犹恐不胜，故又加知母，以止其肾中之火，使胃火之不增焰也。若胃火已炽之后与将衰之时，知母原不必加入之也。或去知母，而易之天冬、元参之味，亦未为不可也。

       或问知母、黄柏用之于六味丸中，朱丹溪之意以治阴虚火动也，是岂无见者乎？嗟乎。阴虚火动，六味汤治之足矣，何必又用知母、黄柏以泻火乎。夫火之有余，因水之不足也，补其水，则火自息矣。丹溪徒知阴虚火动之义，而加入二味，使后人胶执而专用之，或致丧亡，非所以救天下也。

       或问知母既不宜轻用，何不竟删去之，乃既称其功，又辟其过耶？嗟乎。吾言因丹溪而发，岂谓知母之等于鸠毒哉。盖知母止可用之以泻胃火之有余，而不可用之以泻肾火之不足，故泻胃火则救人，而泻肾火则杀人也。丹溪止主泻肾，而不主泻胃，此生死之大关，不可不辨也。

       或问李时珍发明知母是气分之药，黄柏是血分之药。黄柏入肾，而不入肺；知母下润肾，而上清肺金，二药必相须而行，譬之虾之不能离水母也。是黄柏、知母，必须同用为佳，而吾子谓二药不可共用，得毋时珍非欤？曰：时珍殆读书而执者也。不知黄柏未尝不入气分，而知母未尝不入血分也。黄柏清肾中之火，亦能清肺中之火；知母泻肾中之热，而亦泻胃中之热。胃为多气多血之腑，岂止入于气分，而不入于血分耶？是二药不必兼用，不可即此而悟哉。”

《本草崇原》：“气味苦寒，无毒。主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。知母质性滋润，得寒水之精，故气味苦寒，有地参，水参之名。又名连母、 母者，皮有毛而肉白色，禀秋金清肃之气，得寒水之精，而禀秋金之气，须知水之有母也。禀寒水之精，故主治消渴热中。皮外有毛，故除皮毛之邪气。肉浓皮黄，兼得土气，故治肢体浮肿，下水。补不足者，补肾水之不足。益气者，益肺气之内虚。夫金生其水，故补肾水之不足。土生其金，故益肺气也。”

《药鉴》：“气寒，味苦，气味俱浓，阳中阴也。主滋阴降火，或肾虚火动，而消渴烦渴者，皆当用之。补肾水，泻无根火邪。消浮肿，为利水佐使。初痢脐下痛者能却，久疟烦热甚者堪除。又治骨蒸劳热，及虚火干肺而咳嗽者。或肺中停痰而咳嗽者。此足少阴本药，而又入足阳明手太阴也。若肾气虚脱，无火症而尺脉微弱者，不宜用之。引下盐炒，引上酒浸。忌铁。”

《本经逢原》：“知母苦平寒，无毒。肥白者良。盐、酒炒用。《本经》主消渴热中除邪气，肢体浮肿下水，补不足益气。知母沉降入足少阴气分，及足阳明，手足太阴，能泻有余相火，理消渴烦蒸。仲景白虎汤、酸枣汤皆用之，下则润肾燥而滋阴，上则清肺热而除烦。但外感表证未除、泻痢燥渴忌之，脾胃虚热人误服，令人作泻减食，故虚损大忌。近世误为滋阴上剂、劳瘵神丹，因而夭枉者多矣。《本经》言除邪气，肢体浮肿，是指湿热水气而言。故下文云，下水补不足，益气，乃湿热相火有余，烁灼精气之候，故用此清热养阴，邪热去则正气复矣。”

《本草蒙筌》：“味苦、辛，气寒，气味俱浓。沉而降，阴也，阴中微阳。无毒。去净皮毛，忌犯铁器。引经上颈，酒炒才升。益肾滋阴，盐炒便入。乃足少阴本药，而又入足阳明、入手太阴也。补肾水，泻去无根火邪；消浮肿，为利小便佐使。初痢脐下痛者能却，久疟烦热甚者除。治有汗骨蒸热痨，疗往来传尸疰病。润燥解渴，止咳消痰。久服不宜，令人作泻。仍治溪毒，河润澡洗，先以药末，投水上流，自无患矣。（谟）按：东垣云：仲景用此为白虎汤，治不得眠者烦燥也。盖烦者肺，燥者肾，以石膏为君，佐以知母之苦寒，以清肾之燥。缓以甘草、粳米之甘，使不速下也。”

《本草纲目》：“时珍曰∶肾苦燥，宜食辛以润之。肺苦逆，宜食苦以泻之。知母之辛苦寒凉，下则润肾燥而滋阴，上则清肺金而泻火，乃二经气分药也。黄柏则是肾经血分药。故二药必相须而行，昔人譬之虾与水母，必相依附。”

《雷公炮炙药性解》：“知母，味苦，性寒无毒，入肾经。泻无根之肾火，疗有汗之骨蒸，止虚劳之阳胜，滋化源之阴生。勿犯铁器，犯之损肾，烧去毛，盐酒炒用。按：知母入肾，为生水之剂，水盛则火熄。所谓壮水之主，以制阳光也。口渴干咳眼花目眩，便赤腰痛，褥劳，烦躁不眠，此皆阳盛阴衰之证，服之皆愈。雷公云：凡使先用槐砧上捶锉，烧干，木臼中杵捣。勿令犯铁器。行经上颈。酒炒用。”

《本草思辨录》：“知母为肺胃肾三经清气热之药，洁古、东垣、丹溪，咸以知母与黄柏为滋阴之品，后人遂视为补剂。知母之润，虽不似黄柏之燥，然寒滑下行，使热去而阴生则有之，究无补性能益阴之不足。即以泻邪火，亦当适可而止。否则降令太过，脾胃受伤，真阳暗损，诚有如李濒湖所言者。散皆无知母，白虎汤有知母而无渴证，加人参乃始治渴。盖以阳明热盛，清热诚要；然膏知无益阴生津之能，于清热之中再加以人参，则病去而正即复，其用意之周密，千金外台且逊之，桂枝芍药知母汤，仲圣之用知母，即本经所谓除邪气肢体浮肿下水者。邹氏解之，但以知母为治火阻于下，则未免肤浅。试历引他说以补之：张隐庵云：知母皮外有毛，故除皮毛之邪气；肉浓皮黄，兼得土气，故治肢体浮肿。张石顽云：除邪气肢体浮肿，是指湿热水气而言。叶香岩云：肾恶燥，燥则开阖不利而水反蓄，知母寒滑，滑利关门而水自下。合观三说，而此方之用知母，可晓然矣。”

《本草经解》：“气寒，味苦，无毒，主消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。知母气寒，禀天冬寒之水气，入足少阴肾经。味苦无毒，得地南方之火味，入手少阴心经。气味俱降，阴也。肾属水，心属火，水不制火，火烁津液，则病消渴，火熏五内，则病热中。其苦之者，苦清心火，寒滋肾水也。除邪气者，苦寒之味，能除燥火之邪气也。热胜则浮，火胜则肿。苦能清火，寒能退热，故主肢体浮肿也。肾者水藏，其性恶燥，燥则开合不利，而水反蓄矣。知母寒滑，滑利关门而水自下也。补不足者，苦寒补寒水之不足也。益气者，苦寒益五脏之阴气也。”