经肛门内镜微创手术(TEM)技术专家共识(2016)

20世纪80年代初，德国Gerhard Buess教授研发出一套独特的手术用直肠镜系统，即经肛门内镜微创手术(transanal endoscopic microsurgery，TEM)技术^[1]。TEM技术通过其巧妙、精细的设计，使术者可在扩张的肠道内，通过双目镜所带来的放大、清晰、三维立体视觉效果或内镜成像系统显示器画面和运用精细的器械，实现腔镜手术中的各种操作^[1]。该技术显著提高了直肠局部切除手术的质量，具有手术风险低、创伤小、住院时间短、医疗费用低等优势^[2]。在直肠肿瘤的微创治疗方面，TEM技术具有良好的应用前景和广阔的发展空间。为明确TEM手术技术特点及其在直肠疾病治疗方面应用的优势与不足，探讨如何更好地规范开展TEM技术，中国抗癌协会大肠癌专业委员会TEM学组于2016年4月15日特组织国内部分专家学者，讨论制定了TEM技术专家共识。

一、中文命名的统一

经肛门内镜微创手术的英文表述(transanal endoscopic microsurgery)及缩写(TEM)为国际通用^[1]。但其国内学术交流和文献检索中的表述并不统一。结合国际较为通用的表述方式和中文表达习惯，我们建议称为'经肛门内镜微创手术'。

二、TEM手术适应证和禁忌证^[3,4,5,6]

1．TEM手术适应证：

(1)直肠腺瘤，尤其适用于广基或无蒂直肠腺瘤；(2)良好组织病理学特征的早期直肠癌(病变占肠周<30%、直径<3 cm、肿瘤活动、高～中分化、cT₁N₀、无脉管或神经浸润、无淋巴结转移证据)；(3)经结肠镜切除局部恶变息肉(底部／周边切缘阳性或无法评估)的扩大切除；(4)适合局部切除的其他直肠肿瘤(神经内分泌肿瘤G₁-G₂、胃肠间质瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直肠周围的其他良性肿瘤；(5)直肠的良性狭窄或吻合口狭窄；(6)直肠低位前切除术后吻合瘘的修补术；(7)直肠出血的诊断；(8)直肠及其周围病变的活组织检查；(9)直肠阴道瘘或肛瘘内口的黏膜瓣易位修补；(10)直肠异物的处理。

2．TEM手术相对适应证：

(1)不良组织病理学特征的cT₁期直肠癌(直径>3 cm，3级分化或血管、淋巴管浸润)的姑息性切除；(2)高龄、共患较重基础疾病、手术风险高的cT₂期及以上分期直肠癌患者的姑息性切除；(3)cT₂期及以上分期直肠癌行根治手术无法保留肛门而坚决要求保肛患者的姑息治疗，在充分告知风险及可选择治疗方案的前提下慎重实施，术后根据病理情况经MDT讨论后制定下一步治疗策略；(4)TEM联合腹腔镜直肠癌根治术；(5)基于TEM平台的经自然腔道内镜外科手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)及其他手术，包括基于TEM平台的经直肠胆囊切除术、经直肠阑尾切除术、经肛门全直肠系膜切除(transanal total mesorectal excision，taTME)等。

3．TEM手术禁忌证：

(1)共患严重基础疾病，无法耐受手术者；(2)距肛门边缘20 cm以上的结直肠肿瘤；(3)肛门或直肠狭窄，无法置入TEM直肠镜者。

三、TEM术前评估

准确的术前评估和分期是决定直肠肿瘤治疗策略的关键，也是TEM技术治疗能获得良好疗效的关键^[7]。鉴于TEM手术的特殊性和适应证掌握的严格性，专家组推荐，每例拟行TEM手术的患者均需由主刀医师亲自完成或参与以下评估，必要时组织MDT讨论决定是否行TEM术。

1．全身状况评估：

术前全面了解病史，充分评估患者手术的耐受力，尤其注意患者的粪便控制能力。

2．直肠指诊评估：

直肠指诊对于诊断直肠中下段病变具有检查方便、感官直接等优点，是直肠病变重要的筛查手段。医生应当按照一定的顺序检查直肠及周围结构，依据患者的体位正确描写病变的位置、大小、活动度和距肛缘距离，判断肿物是否位于黏膜下，评估肛门括约肌张力及收缩力^[4]。

3．结肠镜及硬性乙状结肠镜检查：

所有拟行TEM手术的患者，均推荐行全结肠镜检查以避免遗漏近端病变。同时推荐行硬性乙状结肠镜检查以明确直肠肿瘤距齿状线(或肛缘)的确切距离、肿瘤大小和肿瘤以膝胸位钟点形式记录的位置，并取活检明确肿瘤的性质，病变的上述临床特点决定了患者行TEM时采取的手术体位和切除方式。

4．影像学评估：

专家组推荐，对拟行TEM手术的直肠肿瘤患者需进行直肠腔内超声和(或)盆腔MRI检查，最大程度地减少术前分期不足或分期过度。

四、TEM手术技术^[4,8]

1．团队准备：

TEM系统均为专用设备，手术中的安装和调试十分关键。专家组建议，刚开展TEM技术的单位组建一个包括医生和手术室护士在内的TEM团队，并对团队成员进行专业培训，保证团队人员可熟练完成仪器的设定和故障排除。

2．麻醉选择：

全身麻醉、腰椎麻醉或硬膜外麻醉均可，必要时亦可在静脉复合麻醉下完成TEM手术。选择椎管内麻醉时需注意手术体位对麻醉平面的影响。专家组建议，根据患者情况选择合适的麻醉方式，俯卧位手术建议全身麻醉。

3．体位选择：

TEM手术要求使病灶处于手术野的正下方。因此，病灶位置决定了手术体位。对于后壁病灶，应采用截石位；对于前壁病灶，应采用俯卧折刀位；右侧及左侧壁病灶，应分别采用恰当的右侧或左侧卧位。必要时，术中需重新摆放体位，以利于手术操作。

4．手术一般步骤：

术野常规消毒铺巾，轻柔扩肛后置入TEM直肠镜，直视下调节位置并固定，保持CO₂充气状态，最大速率为6 L/min，直肠腔内的CO₂压力可自动调节保持在1.6~ 2.0 kPa(12~ 15 mmHg)，以防结肠过度扩张。在立体双目镜和腔镜系统下进行手术操作，先用针形电刀电灼标出切除边界，然后沿着预设的标记线进行精确的切除。

5．切除边界设定：

如为良性病灶，可距病灶边缘0.5 cm；如为恶性病灶，则需距病灶缘≥1 cm。

6．切除深度选择：

良性腺瘤可行黏膜下切除，术前高度怀疑恶变的腺瘤、直肠癌、神经内分泌肿瘤、胃肠间质瘤等恶性或潜在恶性肿瘤，须行全层切除。当切至肠壁外脂肪即可判定为全层切除。

7．创面处理：

创面彻底止血并冲洗腔内予以缝合，腔内缝合是TEM手术的核心技术和难点所在。先于体外将1根6~ 8 cm带缝针的可吸收缝线尾端用银夹固定，经TEM直肠镜送入直肠腔内，从创口一端(一般为右侧端)开始，用特制的抓钳和持针钳进行腔内缝合，为单层连续不锁边缝合，直至创面闭合。缝线另一端再用银夹固定。剪下缝针并退出。如创口较大或缝合困难，可用多根缝线分次缝合，从而减少创面张力。亦可降低直肠腔内压力3~ 5 mmHg，方便缝合。

8．标本处理：

切下的肿瘤标本自TEM直肠镜取出后将周边平展，用多枚大头针固定在一小块软木片上。专家组建议，送快速病理明确病变性质、浸润深度、周边切缘和底部切除面是否阴性，随后经固定处理后作精确的病理分期。

五、免充气TEM技术的应用

免充气TEM技术是指在免充气的状态下，使用为免充气操作设计的直肠内镜进行手术操作^[8]。其特点是内镜前端进行了改进，由45度斜面改为帽檐形状，增加视野上方暴露的空间，为手术提供便利。同时增加内镜前端的阻挡装置，防止肠壁塌陷影响视野。但是免充气内镜操作空间更小，可能为手术带来不便。

六、TEM术后处理

TEM术后当天建议禁食。对于病灶位于腹膜反折以下、行黏膜下切除者，建议手术24 h后开始进流食并逐渐向半流食过度；胃肠道功能恢复后，可进正常饮食。对于病灶位于腹膜反折以上、或行直肠壁全层切除者，应适当延后首次进食时问。术后注意患者肛门功能恢复情况。

七、对TEM术前分期不足患者的处理

目前，任何一种术前评估方式均无法保证术前分期的绝对准确，对于TEM术后病理检查发现肿瘤组织学分化差、切缘阳性、淋巴管血管浸润、病理分期pT₂期及以上分期者，专家组推荐追加根治性手术(腹腔镜或开腹)。对具有上述高危因素却不接受二次手术切除、淋巴结状态不明确的患者，专家组建议经MDT讨论后制定下一步治疗策略。

八、TEM相关并发症

TEM常见并发症包括肠穿孔、出血、排粪控制不良、尿道损伤、直肠阴道瘘、直肠狭窄等^[4]。特别对于直肠前壁和腹膜反折以上肿瘤，应警惕肠穿孔及尿道、阴道损伤^[4]。

九、TEM术后随访

鉴于TEM局部切除的特殊性，专家组建议成立专门随访小组，对TEM患者密切随访。

1．良性腺瘤：

建议术后第1、第3、第6和第12月各行结肠镜检查1次，如有异常，每6月复查肠镜；如未查见息肉，可2年内复查^[9,10]。

2．恶性病变：

每3月进行病史、体检和肿瘤标志物监测以及腹盆腔超声、胸部X线拍片1次，共2年；然后每6月1次，总计5年；之后每年1次。胸、腹、盆腔CT或MRI每年1次。结肠镜检查于术后第1、第3、第6、第9和第12月各行1次，如有异常，每3月复查肠镜；如局部无复发且未查见息肉，可每6月复查肠镜，总计5年。随诊检查出现的结直肠腺瘤均推荐切除^[9,10]。

十、结语

TEM作为治疗直肠肿瘤的一种微创技术，已展现出其独特的优势，成为治疗许多直肠病变的一种不可或缺的微创手术方式^[11]。就TEM技术而言，手术操作难度较大，对术者要求较高，需要接受一定的培训和练习后方可熟练掌握。目前，关于TEM治疗直肠恶性肿瘤疗效的研究多为病例报道或回顾性分析，缺少大样本前瞻性研究^[12]。专家组提倡，有条件的单位积极开展前瞻性随机对照研究，特别鼓励多中心的临床研究，以获得确切的循证医学证据来评价TEM手术在直肠恶性肿瘤治疗中的有效性和安全性。

研讨专家(按姓氏拼音排序)

蔡国响(复旦大学附属肿瘤医院)曹家庆(南昌大学第二附属医院)陈景波(山东省千佛山医院)陈学博(吉林大学中日联谊医院)陈瑛罡(哈尔滨医科大学第二附属医院)杜金林(浙江金华市中心医院)高志刚(北京朝阳医院)黄颖(福建医科大学附属协和医院)贾文焯(北)靖昌庆(山东省立医院)林国乐(北京协和医院)刘飞(南京市中医院)刘正(中国医学科学院肿瘤医院)刘骞(中国医学科学院肿瘤医院)牛洪欣(山东省医学科学院附属医院)王贵英(河北医科大学第四医院)王小强(陕西省人民医院)夏立建(山东省千佛山医院)徐琳(四川省肿瘤医院)徐烨(复旦大学附属肿瘤医院)杨振(郑州大学第一附属医院)杨春康(福建省肿瘤医院)尹路(上海同济大学附属杨浦医院)于军(天津市人民医院)张安平(第三军医大学大坪医院)钟芸诗(复旦大学附属中山医院)

(夏立建　陈景波　执笔)