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【临床表现】 腰疼时轻时重，劳累后，或新的闪挫常引起急性发作，疼痛剧烈，通过卧床休息和简单治疗又可缓解。发作较轻时，腰功能检查，一般都较正常。X线片示：正侧位片均可见腰椎椎体或小关节面骨子增生呈唇状或鸟嘴状改变，严重者相互融合成骨桥。患椎椎间隙轻度不等宽，患椎棘突偏歪，或后关节间隙模糊或消失。患椎旁压痛，但无放射痛。且该处肌肉紧张，弹性下降。 【诊断依据】 结合病史和临床表现不难诊断。需排除其他疾病，如结核、肿瘤、骨髓炎等。 【治疗依据的理论】 依据针刀医学关于骨质增生的原理，腰椎旋转移位后，造成腰椎间的力平衡失调，而产生上述的临床症状和体征。造成力平衡失调的主要病理因素是拉应力和压应力，在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。腰椎旋转移位的部位主要发生在第4、5腰椎，依据上述理论，用针刀将其粘连松解、疤痕刮除，再用手法将旋转移位纠正使腰部的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。 【治疗】 1. 针刀治疗 在患椎棘突两侧压痛点处作为进针刀点(此处痛点大多为最长肌的附着点，此附着点因腰椎旋转移位而损伤，结疤粘连，并起到一种畸形固定作用)，进行松解剥离。有几个痛点，就施术几个点。另外，将患椎体棘突上、下棘间韧带切开松解，以利手法复位。 2. 手法治疗 让患者俯卧手法治疗牵引床上，进行骨盆牵引20分钟，拉力在40~120 Kg之间。20分钟后，在牵引状态下，嘱患者放松，医者立于患椎偏歪的一侧，左手托起腰部，着力点正对着患椎，将腰部稍微抬起，右手拇指努力向对侧推顶患椎棘突，并摇动腰部一、二下，即可。然后再加大牵引20~30 Kg，5分钟后解除牵引。牵引解除后，不要让病人马上下床，让其在治疗床上休息二至三分钟，并采取特殊下床方法。 下床方法： 在保持脊柱绝对不扭转的情况下，病人在医生帮助下，以患者双肘关节和双膝关节为四个支点，将躯干平抬起来(始终使患者背和臀部在一个平面内)，然后慢慢转动躯体，使脚朝床外，在别人扶持下先一脚着地，然后，双脚着地，直起腰，慢慢走回病房，上床休息。 上床方法： 患者正面立于床沿前，先向正前方弯腰，双手对称按于床上，然后在保持躯干平稳的情况下，一条腿用膝先跪上床，之后另一条跟着再跪上床，以双肘和双膝为支点将躯干平抬起来，慢慢转动躯干，待躯干和床纵轴平行，头部达于枕上时，慢慢伸腿、落肩、俯卧床上，双下肢伸直并拢，双上肢放于身体两侧，在别人帮助下，在床上滚动(保持躯干笔直)，变为仰卧位休息三至五天。 3．药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4．康复治疗 三天之后，可作床上腰背部揉、按、捏拿等手法，并推拿腰部骶棘肌。隔一天一次，共五次，嘱病人从治疗当天起，即做五点支撑练功法，每天30次，10天以后，嘱病人在床上做飞燕式练功法，每天50次，坚持一个月。 以上治疗乃一次性根治办法，程序不可简略，否则达不到治疗目的。
第二节 腰椎前移位
【概述】 由各种急、慢性损伤导致的腰椎前方移位，亦可称为腰椎前滑脱(不包括椎弓峡部裂及峡部不连等先天性椎体移位及椎弓骨折所引起的椎体前滑脱)。这种病腰椎前移幅度不大，所以常被忽视，只作为一般性腰部骨质增生处理，因为在轻度前移位常有椎体前唇样增生。由于过去对此病在病因认识上的错误，所以也未能找到有效的治疗措施。 【病因病理】 腰椎前移位一般多发于中、老年患者，由于腰部软组织特别是椎间盘老化，韧带韧性下降，加之外伤暴力损伤，如搬抬重物、摔倒，和慢性持续性损伤，致使腰椎向前移位。常见于L4、L5。由于椎体向前移位，影响周围软组织、神经，甚则脊髓，引起一系列相应的临床症状。另外，软组织损伤日久结疤粘连，甚则钙化，对前移位又起到一种畸形固定的作用。 【临床表现】 初期，部分患者可无明显症状，随着滑脱加剧症状逐渐明显，呈持续性腰痛，活动时加剧，腰部活动受限，若滑脱严重，压迫脊髓，压迫神经，表现为下肢酸痛麻木等神经放射症状，严重者不能自理生活。 【诊断依据】 1. 腰痛绵延不止，稍负重疼痛加剧。 2. 患椎骨棘突向前凹陷，棘突两侧有压痛，且往下腰、臀部及下肢放射。 3. 腰前后屈受限，直腿抬高试验(十/一)。 4. 4字试验阴性。 5．X线腰椎正位片无异常，侧位片示腰椎椎前角或后角连续中断、屈曲，椎体前移，椎体前缘唇样增生，后关节脱位，第一水平线直垂直线由骶椎前缘向上延长，正常时不通过第五腰椎，前移位时则通过。斜位片无椎弓裂及峡部不连。 6. 根据前移位程度分四度：将椎骶椎分为四等份。前移1/4为1度，2/4为2度，3/4为3度，超过3/4为4度。 7．排除结核、肿瘤、骨髓炎等，且需与假性脊柱滑脱(先天性)、椎弓峡部裂、峡部不连(先天性的)、腰椎旋转移位及后关节紊乱、慢性腰臀部肌损伤、风湿性关节炎、腰骶关节损伤、椎弓骨折引起的椎体滑脱、中央型椎间盘突出症等相鉴别。 【治疗依据的理论】 依据针刀医学关于骨质增生的原理，腰椎前移位后，造成腰椎的力平衡失调，而产生上述临床症状和体征。造成力平衡失调的主要病理因素是拉应力和压应力，在慢性期急性发作时，病变组织有水肿渗出刺激神经末梢使症状加剧。依据上述理论，腰椎前移位的部位主要在第四、第五腰椎，用针刀将其粘连松解、疤痕刮除，使腰部的动态平衡得到恢复，此病就得到了根本性的治疗。 【治疗】 1. 针刀治疗 让病人俯卧治疗床上，在患椎骨棘突的上下间隙各取一点进针刀，将棘间韧带做切开松解术，在此两进针刀点向两侧旁开1cm左右，选四个进针刀点(即在横突之间)，刀口线和脊柱纵轴平行进针，达到横突平面之后，调转刀锋，约和脊柱纵轴成90°角，做切开剥离，即将横突间肌、横突间小韧带松解。 2. 手法治疗 针刀手术做完后，让患者俯卧于手法治疗牵引床上，做骨盆牵引，拉力40~120 Kg。牵引20分钟之后，让患者仰卧位，作屈髋按压手法治疗。 屈髋按压手法的治疗过程： 患者仰卧抬治疗床上，两手重迭平放于小腹部位(需正对前移之椎体)、令患者屈髋屈膝，臀部稍稍抬离床面，以移位椎体之上一椎体做支撑点。术者屈左肘，以前臂按压于患者胫骨结节下缘，右手挽扶患者双足跟部，使双膝关节齐平，嘱患者深呼吸后屏气，术者以左前臂用力向前胸方向按压，反复数次，有时可听到椎体错动弹响声，即告复位。若检查棘突仍有凹陷，可重做上法，直到棘突平复为止。然后再用轻手法按摩后送回病房(需用担架将病人抬送病床上，上担架和病床均应保持脊柱挺直不动)。绝对卧床2～3周。 对屈髋按压手法的简要说明： 腰椎前移位多发于第4、5腰椎,极少数也发生于上腰椎，其原因： (1) 人体重心力线正好通过4、5腰椎，受压力最大。 (2) 腰椎向前的生理弧度致使该处受的剪切力最大。 (3) 椎体前后纵韧带由上向下逐渐薄弱变窄，在此处尤为明显。 (4) 腰骶关节面是向前倾斜的关节面，亦是前移位的解剖学原因。 (5) 下腰部最易受到外力的影响。 屈髋按压手法是根据该病的发病机理和力学原理制定的，对此病的治疗整复有确定的疗效，当患者屈髋抬臀时，腰椎处于屈曲位，椎体后纵韧带、棘上韧带、棘间韧带等处于紧张的牵拉状态，产生迫使椎体后移的拉力，加上前方的外在压力以及屏气时腹腔产生的压力，三力相加作用于椎体上，使椎体向后移动而达到复位之目的。另外，在按压膝时，是以患者之大腿作为杠杆，患者重迭之双手作为支点。支点到膝部的长度一般都是支点到大腿上端长度的四倍左右。支点力是力臂和力距两点受力之和，也就是说医生在膝部下压1 Kg的力，使腰椎移位的力就是5 Kg，所以医生用力不大，但产生复位的力却很大。 3．药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。 4. 康复治疗 针刀和手法治疗后，立即用担架将患者送回病房，仰卧位，嘱患者做双下肢抬高和屈髋屈膝锻炼，至下床为止。 七天后嘱患者做仰卧起坐锻炼，至下床为止。 【注意事项】 此手法： (1) 操作时一定要用力柔缓，不可粗糙行事。 (2) 术后一定要让患者绝对卧床休息，才能保证周围的软组织得到充分复修，增加复位成功率。 (3) 手法治疗后，常出现腹胀、或疼痛不适，对症处理后三日即消失。
第三节 腰椎间盘突出症
【概述】 腰椎间盘突出症是腰腿痛常见原因之一，好发于30~50岁的体力劳动者或平时缺乏锻炼者。本病早期可用保守疗法，药物滴注等方法，消除水肿和炎症反应，能暂时缓解症状，但最终无法根除；外科椎间盘摘除术创伤较大，容易带来并发症；而针刀治疗可以不将椎间盘切除，只是松解粘连，将椎间盘瘢痕组织推离神经根和脊髓，症状即可消失。 本节主要介绍单侧椎间盘突出症的诊疗方法。 【有关解剖】 椎间盘的结构与功能 椎间盘位于椎体间，连接上下椎骨，其结构十分特殊，有中心部和周围部两个部分组成。中心部为髓核，具有很强的亲水性。椎间盘周围部为纤维环。椎间盘前面纤维由前纵韧带加固，后面由较弱的后纵韧带加固，然而后纵韧带菱形交织于纤维环，故后外侧就形成了椎间盘的薄弱点。上、下软骨板紧贴于椎体上、下面；纤维环为围绕于髓核周围的纤维软骨，其前份较厚，后外侧份较薄；髓核呈胶状，位于纤维环的中央偏后。椎间盘富于弹性，可缓冲外力对脊柱和颅的震动。 在纤维环内，髓核基本上呈球形，与椎间盘形成一球形区域，这种连接形式象一旋轴关系，满足三种方式活动，其一为倾斜，在矢状面上完成脊柱屈伸运动，在冠状面上完成脊柱两侧屈运动；其二为相邻椎盘的旋转；其三为一椎盘在另一椎盘上滑动。因此这种特殊连接方式，有5个自由活动度：屈伸、左右侧屈、矢状面和冠状面的滑动。 在整个脊柱中，腰段生理前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应力集中在腰骶段。作用于椎间盘的压力越接近骶骨越大，对一个80 Kg重的人来说，头重3Kg，上肢重14 Kg，躯干重30 Kg。如果在脊柱腰5～骶1椎间盘水平担负的重量是其三者重量的2/3，即39 Kg，几乎是身体重量的一半，加上在静态维持躯干直立姿态椎旁肌肉弹性施加的力量，如果再附加一个额外的负荷或一个猛烈的超负荷，在最低位的椎间盘可遭受超过它抵抗力的力量，尤其在老年更为突出。椎间盘所承受压力还因体位不同而异。如果坐位时10～15 Kg/cm2，那么直立可减少30％，卧位则减少50％。 当脊柱伸长时，椎间盘厚度增加，同时其宽度减少，而纤维环张力上升，使静态时有些扁的髓核更趋于球形，其内压相应减少，因此治疗椎间盘突出，通过牵引纤维环使髓核被内吸。但由于纤维环的损坏，纤维环在牵引下髓核的内压的改变不是都能达到的。在轴向压迫过程中，椎间盘被压扁并变宽，髓核变得更扁，椎间盘内压随之上升，并扩散至纤维环最内部的纤维，使纤维环纤维绷紧。 在脊柱后伸过程中，上位椎体后移，椎间隙距离变小，髓核压紧于纤维环的前纤维，增加了其紧张度，迫于上位椎体压力而恢复至原先位置。在屈曲过程中，上位椎体前移，其椎间盘活动状态与前者相反。在侧屈过程中，上位椎体斜向于屈侧，髓核被推向相对边，这是自身稳定的结果。在轴向旋转中，倾斜的纤维部分绷紧，部分松弛，由于纤维环纤维内部最斜，这种旋转力使纤维环中心部纤维受力最大，因此髓核强烈压迫和内压上升与旋转角度成比例，这可用来解释屈曲加轴向旋转易使纤维环撕裂，并使髓核从裂口向后突出。 总之，无论什么力作用于椎间盘，总是增加椎间盘的内压和纤维环纤维的伸展，二者影响着髓核的相关活动。纤维环的伸展趋于抵抗脊柱的活动，成为此系统恢复原状态的内在因素。 【病理病因】 正常椎间盘的弹性很大，能耐受巨大的压力。随年龄的增长和经常受挤压及扭转等外力的损伤，椎间盘原有结构可发生退变或破坏。过去认为是在退变的基础上，当椎间盘后部压力增加时发生纤维环破裂，髓核向后外侧突出，压迫神经根导致腰腿痛。但外科手术切除突出的椎间盘时，却找不到完整的髓核，而是纤维环和髓核混杂在一起的瘢痕组织。可见向后部逸出的不是髓核，而是瘢痕组织。椎体后部中线区有后纵韧带加强，所以瘢痕组织逸出的部位多在后外侧结构薄弱处，也正是脊神经根穿经神经孔的部位。 突出的瘢痕组织，随时间推移或因扭伤，与神经根周围的系膜发生粘连，当神经根受牵拉时，引起临床症状。 正常情况下，坐骨神经在腿伸直达到最大运动范围时，神经根在神经孔内有0.5~1cm的滑动范围。发生粘连后，当大腿伸直时，神经根不能向外滑动，受牵拉产生疼痛。而骑自行车，因不牵拉神经根，所以可不出现疼痛。 【临床表现】 1. 多发生于30~50岁的青壮年，男女无明显区别。患者多有反复腰痛发作史。 2. 腰痛伴坐骨神经痛：是本病的主要症状。腰痛常局限于腰骶部附近，程度轻重不一。坐骨神经痛常为单侧。疼痛沿大腿后侧向下放射至小腿外侧、足跟部或足背外侧。行走多、久站或咳嗽、喷嚏、排便等腹压增高时均可使症状加重，休息后可缓解。疼痛多为间歇性，少数为持续性。 3. 下肢麻木：多局限于小腿后外侧，足背、足外侧缘的麻木或皮肤感觉减退。 4. 脊柱侧弯：多数患者有、程度不同的脊柱侧弯。侧弯多突向健侧。 5. 压痛伴放射痛：用拇指深压棘突旁，在患部常有压痛，并向患侧下肢放射。 6. 患侧直腿抬高试验阳性：病人仰卧，两下肢放平。先抬高健侧，记录能抬高的最大度数；再抬高患侧，当抬高到产生腰痛和下肢放射痛时，记录其抬高度数，严重者抬腿在15°~30°左右。再降低患侧至疼痛消失时，将踝关节背屈，症状立即出现，此为加强实验阳性，可与其他疾病引起的直腿抬高实验阳性相鉴别。 7. 反射和感觉改变：神经根受累后，可发生运动功能和感觉障碍。腓肠肌肌张力减低，背伸肌力减弱。 腰2~３神经根受累时，膝反射减低；腰４神经根受累时，膝、跟腱反射减弱；腰５和骶１神经根受累时，跟腱反射减弱。神经根受累严重或过久，相应腱反射可消失。 8. Ｘ线检查：在正位平片上，腰椎侧弯是重要的Ｘ线表现，侧弯多数是由突出的间隙开始向健侧倾斜，患侧间隙较宽。侧位片可见腰椎生理前凸减小或消失，甚至向后凸，椎间盘突出的后方较宽，所谓前窄后宽表现。早期突出的椎间隙多无明显改变，晚期椎间隙可明显变窄，相邻椎体边缘有骨赘生成。 【诊断依据】 根据上述症状、体征和Ｘ线检查（Ｘ线所见不能作为本病的确诊依据，只作参考，但可协助排除腰椎其它骨质疾病如骨折、结核、肿瘤等）作出诊断。 【治疗依据的理论】 根据慢性软组织损伤、骨质增生和闭合性手术的理论，松解粘连，消除症状。 【治疗】 1. 针刀治疗 患者取俯卧位，在治疗床上骨盆大剂量牵引50~100kg，目的是使腰椎关节距离拉大。在牵引十分钟后进行针刀治疗。在患椎间盘上位椎体患侧横突上进针刀，针体与横突背面垂直，刀口线与人体纵轴平行，当刀锋到达骨面后，向下转移刀峰，当到达横突下侧边缘时针刀沿下侧边缘伸入1～２mm，然后将刀峰沿横突边缘向内侧移动，当移动到遇骨性阻碍时说明到达横突根部神经孔上外侧，此时将针体向肢体下侧倾斜，将刀锋转动90°使刀口线与神经孔内侧的骨性边缘平行，针刀沿神经孔的内侧边缘转动式前进，随旋转将针体向人体的上段倾斜，当针体与人体的上段约成30°时，如病人下肢坐骨神经有酸胀感，说明此时刀峰已经到达逸出的瘢痕组织与神经根之间，则沿神经根方向切开2~3刀出针。 2. 手法治疗 针刀治疗后，立即做连续提腿复位手法，使其复位。 连续提腿复位手法操作过程：病人俯卧治疗床上，第一助手将患者膝关节屈曲90°，使小腿与大腿垂直，该助手站于治疗床上，靠近患者膝关节，弯腰握住患者双踝关节上缘；医者和第二助手站于治疗床两侧，用双手拇指指腹压于患椎旁压痛点(引起放射痛之点)上，二人各压住自己的一边。 第一助手将双小腿垂直提起，使患者髂前上棘离开床面为止。在第一助手提双小腿的同时，术者和第二助手双拇指一齐下压椎旁压痛点。用力的方向与脊柱矢状面呈45°角。当第一助手放下小腿，患者膝部着床时，术者和第二助手也同时松开。 第一助手见患者膝部已着床面，术者和第二助手已松开后，再提起患者的双小腿，高度如前。术者和第二助手在第一助手提起小腿的同时，再一次用双拇指按压患椎两侧压痛点。如此连续提压15~20次。 将患者小腿放下、伸直，检查患椎两侧压痛点；无放射痛或放射痛明显减轻，即可停止整复，如放射痛无改变，可再做一遍；但一般不超过三遍。 手法结束后按脊柱外伤病人搬运方法，送回病房。在搬送时保持患者躯干平直，仰卧于病床上，下肢可做屈伸活动，但躯干不得任意活动，更不得坐起，在床上可翻身，但也必须保持身体平直，不能扭转腰部，大小便时要保持腰部分前凸位。需卧床三周。 连续提腿复位手法的治疗机理和力学分析： 提腿复位手法是以人体一部分脊柱和大腿为杠杆，患者和第二助手的双拇指为支点，形成一个倒杠杆力，这个杠杆的一端是膝部，另一端是患椎以上三个椎体的位置，一般在腰1和腰2位置，这样杠杆的上段是三至四个椎体的长度，下段是患椎以下骶部和大腿的长度。按人体的一般长度计算，下段长度相当于上段长度五倍左右。按杠杆原理，在下段末端膝部加一公斤的力，在腰1、腰2位置就产生5 Kg的力。青壮年提腿力在20 Kg左右，这样上端就产生100 Kg的力。支点的力是两端力的总和，支点力就是120 Kg (术者和第二助手向下用力，借助医生本身的体重，又便于用力，一般是可以抵抗住这一杠杆力的。连续四、五次就要休息一、两分钟)。由于这样强大的支点力，通过肌肉传递，直接作用于后纵韧带两侧的纤维环，推动其还纳。其次，这种复位法，使椎间盘上下的椎体对椎间盘产生了一种连续的活动着的剪力，这种剪力加上两侧的支点力，强迫椎间盘还纳。另外，这种复位法使腰椎做连续的过伸运动，使患椎周围的软组织得到松解，使前纵韧带被拉长，这样还纳的椎间盘就不会受到迫使椎间盘后突的剪力的作用．术后，护理上所采取的一系列使还纳的椎间盘不再后突的措施，保证了复位的效果，一般不需做第二次复位治疗。 3. 药物治疗 活络1号胶囊，6粒，3/日口服。如有炎症，应用适当抗生素。 4. 康复治疗 手法治疗一个星期后，嘱患者在床上做飞燕式练功法，每天30～50次，并做下肢抬举锻炼，双下肢每天各做30～50次。 |
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