【进展】应激性心肌病：早期应用β受体阻滞剂无效？

Takotsubo心肌病（TC）是以急性可逆性心室功能障碍为表现的一种心脏综合征，通常因极端的压力引发，患者无明显冠状动脉疾病。患者的症状、体征与心衰及急性心肌梗死（AMI）相似。目前，国际上的一些重要指南均将β受体阻滞剂作为射血分数下降的心衰（HFrEF）和AMI的重要治疗药物，可有效预防危及生命的急性期并发症。那么，对于急性期并发症与AMI相似的TC，β受体阻滞剂是否依然有效呢？近日，一项回顾性队列研究显示，在TC急性期使用β受体阻滞剂并不降低短期死亡率，结果发表在《Heart》杂志。

回归分析显示，早期使用β受体阻滞剂未降低30天院内死亡率（2.4% vs. 2%，P=0.70）（图1）。在入院后的心血管并发症（室性心动过速/室颤、二度或三度房室传导阻滞、脑梗死）方面，β受体阻滞剂组与对照组也无显著差异。此外，血流动力学不稳定患者（需要正性肌力药/升压药或IABP/ECMO）早期使用β受体阻滞剂，也未能明显减少30天院内死亡的主要终点（2.9% vs. 3.1%，P=0.89）。

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图1

研究者认为，早期使用β受体阻滞剂不降低TC患者的院内死亡率。由于这项研究为回顾性研究，仍需要随机对照试验来验证结论。

这项回顾性队列研究，使用的是2010年至2014年日本全国范围内的住院数据库。共纳入2672例患者，平均年龄73岁，其中81.5%为女性。患者入院时诊断为TC，排除住院3天后才开始使用β受体阻滞剂者。用1:4的倾向得分匹配，比较住院后1~2天内开始β受体阻滞剂治疗患者（422例），与住院期间未使用β受体阻滞剂患者（对照组，1688例）的30天院内死亡率。

治疗组中，89.1%的患者只接受口服β受体阻滞剂；4.5%的患者在静脉注射β受体阻滞剂后改为口服；6.4%的患者只接受静脉注射β受体阻滞剂。β受体阻滞剂治疗的中位时间为9天。倾向得分匹配后，两组患者的基线特征基本平衡。

延伸阅读

全面认识Takotsubo心肌病

Takotsubo心肌病（Takotsubo cardiomyopathy，TC）于1990年首先由日本学者左藤（Sato, H）等报道并命名，亦称为心尖球形综合征或应激性心肌病，是一种急性可逆性心肌病。

病理生理

TC因发作时左心室心尖部呈气球样变，与传统日本章鱼鱼篓的圆形底部和窄口相似而命名（称为'Takotsubo'）（图2）。该病多见于女性，部分原因是由于压力引起的儿茶酚胺释放对心肌产生影响。其他机制包括多支心外膜冠状动脉痉挛、冠状动脉微血管功能障碍和受损心肌脂肪酸代谢异常。心肌不同阶段对高水平儿茶酚胺的反应性存在差异，似乎支持儿茶酚胺的作用。

图2

临床特点

TC患者一般表现为胸痛、心电图ST段抬高和心肌酶水平升高，与急性MI的表现一致。但当患者行冠状动脉血管造影术时，可发现无显著冠状动脉狭窄（图3），而左心室造影显示左心室心尖部存在球样扩张。

图3

心电图检查

TC急性期心电图常表现为胸导ST段抬高（通常为V2-V3），但也有20%~30%患者最初的心电图表现正常或非特异性。ST段抬高，随后是弥漫性T波倒置（同时ST段正常），并伴有QT间期延长。因此，仅依靠心电图结果不能可靠地鉴别TC和急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。图4中，TC患者的心电图显示，前壁/前侧壁及下壁导联ST段抬高。

图4

超声心动图

经胸超声心动图是诊断TC室壁运动异常的快速方式，特别是诊断左心室运动减低，或心室中部和心尖部的运动缺失。这些室壁运动异常超出了任何单一冠状动脉的分布区域。左室射血分数（LVEF）可以通过超声心动图、MRI或左心室造影来估算。图5的超声心动图显示，TC患者心尖部在收缩期无运动，射血分数为40%。

图5

治疗和预后

目前尚无TC的标准治疗方案，所有疑似TC患者均按ACS治疗，除非有证据表明患者并非TC。TC治疗主要为经验治疗和支持疗法。在血流动力学状态允许的情况下，β受体阻滞剂治疗可能会有所帮助。5%~8%伴有左心室血栓的TC患者，需要进行抗凝治疗。通过动态超声心动图检查确保心肌病得到缓解，建议由心脏病专家在诊断后密切随访数周，并每年监测。

至于TC的预后，TC患者通常预后良好，可在4~8周后完全恢复。不过，复发并不少见，复发率可高达10%。

参考资料：

[1] Early Beta-Blocker Use and In-Hospital Mortality in Patients With Takotsubo Cardiomyopathy. Isogai T, et al. Heart 2016;102:1029-1035. doi:10.1136/heartjnl-2015-308712.

[2] Keys to Diagnosing Broken Heart Syndrome (Takotsubo Cardiomyopathy). medscape. Mark P. Brady, PA-C. February 17, 2016.

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编辑 李国庆 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强