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导读：董振华教授认为甲状腺功能亢进症的中医病机以气阴不足、阴阳两虚为本，气滞、痰结、瘀血、火旺为标。治疗时根据甲亢不同阶段的不同病机和证候之变化，圆机活法，常用疏肝解郁、补益心气、健脾化痰、温阳育阴、活血消瘿、软坚散结诸法相兼应用，取得较好疗效。董振华教授师从于著名中医祝谌予，系全国第五批名老中医药专家学术经验继承工作的指导老师，医疗经验丰富，擅长于风湿免疫性疾病和疑难杂症的中医诊治。临床治疗过多例甲状腺功能亢进症患者，笔者有幸从师侍诊，获益良多，现将导师治疗经验简述如下。甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是一种与遗传、精神因素和自身免疫有关的内分泌系统常见病。病程缠绵，易于反复发作。导师认为，甲亢的病位主要在肝、心，常累及脾、肾。随着生活节奏加快、工作压力日益增大，长期的精神紧张，情志不遂，忧思恼怒，导致肝郁气滞；饮食不节，恣食肥甘，损伤中焦，致使脾失健运，痰湿内生，进而气滞痰凝，瘀阻脉络，结聚于颈部而成瘿肿；若日久气郁化火，或外感邪热，耗气伤阴，加之先天不足、素体阴虚、劳欲伤肾，遂成阴虚火旺或气阴两虚之证；肝火上扰心神则为心悸易怒；下汲肾阴，阴虚不能涵木，而致肝阳上亢，阳亢化风、筋脉失濡则见指、舌颤抖；阴不敛阳，津液外渗则怕热多汗；肝火犯胃，胃火亢盛，则消谷善饥；壮火食气、肌肤失养则形体消瘦；脾胃气虚、运化失职则乏力气短、大便溏泻。病久迁延不愈，则见阴阳两虚之候。因此，甲亢是以正气虚损为基础，以气滞、痰浊、瘀血、火旺为标的虚实夹杂之证。早期多以肝郁气滞、血瘀痰结的标实为主，气阴不足之正虚次之。日久可发展为火旺、痰瘀和气阴两虚并重的虚实夹杂之证，如病程日久，多以气阴不足或阴阳两虚为主。导师治疗甲亢在不同阶段的具体病机证候不同，不能囿于一方一药。认为辨证应根据证候病机之变化，圆机活法，相应地调整治则、治法及遣方用药。证见情绪不稳，胸闷憋气，心悸失眠，乏力气短，燥热多汗，大便溏薄，舌淡红，苔薄白，脉弦细或数。治宜疏肝解郁、益气养心，常用四逆散合生脉散加味：柴胡、枳实、白芍、炙甘草、党参、麦冬、五味子、茯苓、陈皮、生牡蛎、穿山龙、红景天等。方中四逆散透邪解郁、疏肝理气、宣通气血；生脉散益气养阴、宁心安神；红景天益气养血；茯苓、陈皮健脾化痰；生牡蛎既软坚散结，还可敛阴止汗；穿山龙活血通络。证见怕热多汗，性急易怒，心悸失眠，口苦易饥，形体消瘦，疲乏无力，舌红少津，脉细数等。治宜滋阴降火、益气宁心，可用当归六黄汤合生脉散加减：当归、黄芩、黄连、黄柏、生地、熟地、生黄芪、党参、麦冬、五味子、生牡蛎、穿山龙、生甘草等。当归六黄汤出自李东垣的《兰室秘藏》，被誉为“治盗汗之圣药也”，主治阴虚火旺证。方中当归养血活血，生地、熟地滋补肝肾而填精养血，使肾精肝血充足则“壮水之主，以制阳光”；黄芩、黄连、黄柏清心泻火除烦以坚阴，热清则火不内扰，阴坚则汗不外泄；汗出过多，表气不固，故倍用黄芪益气实卫固表。诸药合用，共奏滋阴降火、固表止汗之效。病程日久，阴损及阳，阳虚不敛，脾虚痰凝，证见乏力心慌，畏寒肢冷，虚汗不止，便溏腹泻，舌淡胖，脉虚无力等。治宜补益心脾，平调阴阳，常用归脾汤、生脉散合四逆汤加减，如肾之阴阳两虚者亦用金匮肾气丸加减。常用药有生黄芪、当归、白术、党参、麦冬、五味子、红景天、龙眼肉、茯苓、制附子、干姜、仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉、黄精、炙甘草等。归脾汤功用益气补血、健脾养心，常用于思虑太过，损伤心脾，脾不生血，而致心血不足，心神失养而见多汗、心悸、失眠等证候。方中用参、芪、术、草补脾益气以生血，使气旺而血生；当归、龙眼肉养血；酸枣仁、远志养心安神；木香、甘草、生姜、大枣理气调中。再加生脉散、红景天、黄精益气养阴；四逆汤中附、姜同用，温壮脾肾之阳、祛寒救逆；酌情加仙灵脾、巴戟天、肉苁蓉等温补脾肾之阳。诸药合用，使气血得生，脾肾之阳得补，先后天相互滋助，诸症获愈。总之，导师主张治疗甲亢早期宜以疏肝理气、益气养阴为主，中期应以滋阴降火、益气宁心为主，晚期则宜补益心脾，平调阴阳。但治疗时也不完全拘泥于此分期，还是强调应遵“谨守病机，各司其属”之旨，只要辨证准确，从疾病发生发展的演变过程入手，标本兼治，调整机体的脏腑功能。3.1 手指震颤：常加白头翁30g、钩藤10g以凉肝熄风。白头翁配钩藤治疗震颤乃祝谌予教授用药经验，白头翁苦寒，清热解毒凉血，熄风解痉；钩藤苦平，泄热平肝熄风，两相配伍，凉血清热，平肝熄风，可治肢体不随意震颤和抽搐。3.2 辨病用药：导师常在辨证的基础上加入穿山龙30—50g，本药为薯蓣科多年生缠绕草本植物穿龙薯蓣的干燥根茎，具有祛风除湿、舒筋活络、活血止痛、止咳平喘的功用，常用于治疗风湿痹证、关节肿胀、疼痛麻木、跌扑损伤、咳嗽气喘等。药理研究证实，穿山龙含多种甾体皂苷，进入机体后可转化为甾体激素，而甾体激素可以影响甲状腺激素的合成与释放，故具有抗甲状腺激素，降低血清T3、T4的作用。其作用机理可能是通过抑制NIS、mRNA表达实现的。此外由于甲亢病人在不同阶段常见乏力神疲、汗出心慌等虚象，故常加用红景天15g。红景天性味甘涩寒，具有扶正固本、益气补血、调和阴阳的功效，类似人参的“适应原样”的作用。药理研究表明，红景天主要活性成分为红景天苷，具有抗衰老、抗疲劳、抗氧化、抗自由基、强心镇静、调节新陈代谢、调节神经系统和内分泌系统双向调节等多种作用。在甲亢病人中使用红景天，考虑到其属自身免疫性疾病，因红景天苷还对机体有双向免疫调节的功能。病例1.某男，29岁，公务员。2012年1月24日初诊。患者半年来消瘦，体重减轻约5kg，伴心慌、心率增快，怕热多汗、手抖。1月21日化验甲状腺功能：FT3：51.67pmol/L（正常值3.2～9.2pmol/L）；FT4：99.71pmol/L（正常值9.19～25.6pmol/L）；TSH0.10uIU/mL（正常值0.3～5uIU/mL）；B超：双侧甲状腺弥漫性病变，确诊为甲亢。因化验肝功能ALT54U/L，不适合服用抗甲状腺西药，求中医诊治。现双眼球突出、不能完全闭合，甲状腺II度肿大。心慌，心率106次∕分，性急易怒，怕热多汗，口干，手指震颤，大便不成形、每日5-6次。舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉细滑数。辨证为肝郁气滞、气阴两虚。治以疏肝理气、益气养阴，方用四逆散合生脉散加味：柴胡、枳实、白芍、党参、麦冬、五味子、白术、干姜、苦参、龙眼肉各10g，红景天、炙黄芪各15g，穿山龙、生牡蛎（先煎）各30g，炙甘草6g。服药1月余，心慌明显减轻，心率90次∕分，情绪稳定，大便正常，手抖稍减，仍汗出多，双眼不能完全闭合。复查FT3：20.61pmol/L；FT4：42.04pmol/L；TSH0.03uIU/mL，肝功能正常。以原方加减治疗4月余，除了突眼、眼闭合不全外，诸症告愈。多次化验甲状腺功能和肝功能均正常，体重增加4kg。随诊至今，病情稳定。病例2. 某女，20岁，学生。2012年2月1日初诊。半年来乏力、怕热多汗，心慌，心率增快在120/分左右，近2月双眼球突出，化验甲状腺功能：FT3：12.27pmol/L（正常值3.1～6.8pmol/L），FT4：30.89pmol/L（正常值12～22pmol/L），T3：3.62ng/mL（正常值0.8～2.0ng/mL），T4：11.93ug/dL（正常值5.1～11.1ug/dL），TSH0.005ulU/mL（正常值0.27～4.32ulU/mL）。诊断为甲亢，予口服甲疏咪唑片（赛治）治疗1个月，因多次化验血WBC3.19～3.44×109/L，故而停用，就诊于中医。现乏力膝软，口干心悸，心率98/分，怕热多汗，双眼球突出。舌淡红，苔薄白，脉细滑数。1月29日复查甲状腺功能：FT3：14.58pmol/L，FT4：37.60pmol/L，TSH0.01ulU/mL。辨证为肝郁气滞、气阴两虚。方用四逆散合生脉散加味：柴胡、白芍、枳实、五味子、夏枯草各10g，党参、麦冬、红景天、生地榆各15g，炙黄芪、穿山龙、生牡蛎（先煎）各30g，生甘草6g。每日1剂，水煎服。服药28剂，乏力减轻，心慌好转，心率80～90次/分。月经时至，仍怕热多汗，眼球突出，复查FT3：16.89pmol/L，FT4：28.85pmol/L，TSH0.005ulU/mL。原方加减治疗5月余，除了双眼球突出外，一如常人。复查FT3、FT4均在正常范围；TSH0.01ulU/L。血常规WBC3.97×109/L。调整处方为柴胡、枳实、白芍、党参、麦冬、五味子、皂角刺、山慈菇、白僵蚕、女贞子、钩藤、夏枯草、红景天、穿山龙、生黄芪、生牡蛎、白头翁、炙甘草，诸药配制丸药常服。随诊至今，病情稳定，多次化验甲状腺功能均在正常范围。 来源：第八次著名中医药学家学术传承研讨会论文集，作者王景，版权归原作者所有。
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