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[甲状腺危象] 一、病历摘要 患者女性，19岁，学生。甲亢治疗后2个月，发热、大汗淋漓、烦躁2小时，由同学护送急诊入院。2个月前在我院门诊诊为甲亢，当时甲功为FT3 28.69 pmol/ L 、FT4 >100pmol/ L 、hTSH <0.01IU/L。用甲巯咪唑治疗（10mg,Tid）。定期查血常规无异常。2小时前突发寒战、高热、出汗很多，继之烦躁不安，同学见其病情严重，立即叫来的士护送来就诊。 入院检查：T39.6℃ ，R28次/min,，P160次/min, BP96/65mmHg。神志模糊，烦躁，谵妄。明显消瘦，全身大汗淋漓。无皮下出血点或淤斑。巩膜无黄疸，结膜无充血、水肿及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。甲亢面容，无突眼。甲状腺弥漫性Ⅱ度肿大，质软，结节可疑，甲状腺区可闻及血管杂音。病人不配合，口腔及咽部无法检查。心界不大，心律整齐，HR160次/min，心音有力。两肺听诊未发现异常。肝脾肋下未触及。右腰部脊柱旁开3cm处见一个化脓性病灶，皮损范围约4×3cm, 皮肤发红，中央部皮肤已变黑褐色，触诊有波动感。四肢关节无红肿，下肢无水肿。 二、初步诊断： 1.甲亢，甲状腺危象 2.右腰部皮肤化脓性感染，败血症？ 三、临床思维 1. 甲亢，甲状腺危象 病人神志模糊，无法通过语言交流了解病情。既往病历资料对本例的诊断显得至关重要。入院时从病人的门诊病历得知，2个月前已在我院门诊诊断为甲亢，并已用甲巯咪唑治疗。体检示心率加快，甲状腺弥漫性肿大，甲状腺区闻及血管杂音，后者是甲亢的重要体征之一。至此，患者诊断为甲亢已明确。现在的关键问题是，本次这样危重的疾病状态是否与甲亢有关？是什么原因导致了病情急性加重？ 本例诊断应首先考虑为“甲状腺危象”，其诱因是“皮肤化脓性感染”。 甲状腺危象（也称甲亢危象），是甲状腺急剧加重的一个综合征，发生原因可能与循环内甲状腺激素水平增高有关。多发生于较重甲亢未给予治疗或治疗不充分的患者。常见诱因有感染、手术、创伤、精神刺激等。临床表现有：高热、大汗、心动过速（>140次/分以上）、烦躁、焦虑不安、谵妄、恶心、呕吐、腹泻，严重患者可有心衰、休克及昏迷等。 根据上述临床表现，国内有学者将之归纳为5条标准，具备其中任何3条或3条以上者即可作出甲状腺危象的诊断，而将只具备2条者诊断为甲状腺危象前期。这5条标准为（1）高热（>39℃）;（2）心动过速（>140次/分以上）（3）大汗淋漓（4）严重呕吐和/或腹泻（每天累计>8次）；（5）出现神经精神症状。 国外有学者用“积分法”对甲状腺危象进行诊断，分为五个方面进行评分，但稍显繁锁，现摘录于此供临床参考。 甲状腺危象诊断积分法： （一）体温调节障碍* 体温（华氏温度℉/摄氏温度℃） 5分----99.0-99.9/37.2-37.7 10分----100.0-100.9/37.8-38.3 15分----101.0-101.9/38.3-38.8 20分----102.0-102.9/38.9-39.4 25分----103.0-103.9/39.4-39.9 30分----≥104.0/40.0 （二）中枢神经系统表现 0分----无异常 10分----轻度异常：烦躁 20分----中度异常：定向障碍、精神失常、重度昏睡 30分----严重：抽搐、昏迷 （三）胃肠道或肝功能异常 0分----无异常表现 10分----轻度：腹泻、恶心、呕吐、腹痛 20分----严重：无法解释的黄疸 （四）心血管功能障碍 1.心动过速（次/min） 5分----90～109 10分----110-119 15分----120-129 20分----130-139 25分≥140 2.充血性心衰 0分----无心衰 5分----轻度：足部水肿 10分----中度：两肺底听到啰音 15分----重度：肺水肿 3.心房颤动 0分----无 10分----有 （五）存在应激事件 0分----无 10分----有 注：*原文为华氏温度，摄氏温度为本文加入。 判断标准：总分≥45分提示为甲状腺危象；总分25-44分为甲状腺危象前期；总分≤24可排除甲状腺危象。 按国内标准，本例具备5条标准中的4条，如按积分法评分，总分为80分。因此，诊断甲状腺危象条件充分。 甲状腺危象的发病机制目前还不十分清楚，认为可能与以下因素有关。TH突然大量进入血循环；结合型TH与甲状腺结合球蛋白分离；外周组织和靶器官对TH的反应性增强；肾上腺皮质功能减退。 甲状腺危象多数存在较明确的诱因，通常发生在甲亢未治疗，或治疗不充分的患者，在感染、外伤、劳累、饥饿、紧张、药物反应、心力衰竭、心肌梗塞、脑血管意外、分娩、不适当停用抗甲状腺药物等诱导下发病；甲状腺危象也可发生在术前未充分准备的甲状腺切除术或甲亢同位素治疗后。非甲状腺手术也可诱发。其中，以内科方面的诱因更为常见。 本例甲状腺危象的诱因为皮肤化脓性感染。 2.右腰部皮肤化脓性感染，败血症？ 右腰部皮肤感染病灶明确，触诊有波动感，表明已化脓液化，要明确感染的病原体及其药敏情况，是否有败血症，需待下一步行病灶分泌物及血标本培养和药敏试验。 三、进一步检查结果及分析 1.血常规 WBC 23.6×109/L,中性粒细胞，19.5×109/L，RBC 3.58×1012/L, HB112g/L。白细胞显著升高，中性粒细胞占82.6％，提示为细菌性感染。 2.其他血生化检查结果 肝功、肾功能正常、血糖正常。 3.甲状腺功能 FT3 28.69 pmol/ L 、FT4 >100pmol/ L 、hTSH <0.01IU/L TRAb 27U/L。上述结果表明患者仍处于甲亢期，TRAb阳性可诊为GD。 4.心电图 窦性心动过速。 5.甲状腺超声检查 甲状腺弥漫肿大，血流丰富。未探及甲状腺结节。 6.其他部位超声检查结果 肝、脾、双肾、胰腺回声未见异常；右腰部感染灶探及不圴性液性暗区，大小约4cm×3cm×2cm，中央无血流信号，证明病灶已形成脓肿。 7.脓肿穿刺抽出粘稠褐黄色脓液约12ml, 涂片找到大量革兰氏阳性球菌。 8.胸部X线片未发现异常。 9.脓肿穿刺物和血标本培养分离出同一种菌珠，即金黄色葡萄球菌。同时进行了药敏试验。血标本与脓液培养出同一种细菌，表明血中病菌来源于皮肤感染灶。结合该患者有高热等临床表现，诊断为金黄色葡萄球菌性败血症。败血症容易发生除原发病灶以外的其他部位的感染，或迁徙性脓肿，所幸临床体检和影像学检查（胸片、超声）尚未发现相关的证据。但临床需要密切动态观察。 10.头颅MRI检查未发现异常，可排除脑血管意外或中枢神经系统其他占位性病变所致的神志改变。 四、最后诊： 1.甲亢，甲状腺危象 2.右腰部皮肤金黄色葡萄球菌感染，脓肿形成，败血症 五、甲状腺危象的防治措施 临床上尽管采取积极治疗，甲状腺危象患者死亡率仍高达20％。因此，甲状腺危象的防治着重在 “防”，一是预防各种诱因；二是甲亢一旦确立诊断即应积极地合理治疗。因为甲状腺危象通常均发生在甲亢尚未控制的患者中；三是甲状腺危象的诊断主要靠临床表现判断，不能等待或依赖实验室检查结果，按前述诊断标准，只要患者具备了“甲状腺危象前期”的表现即立即着手抢救，不能等待观望，坐失良机，如果到了“完全具备甲状腺危象诊断标准”的状态，则治疗的难度将大大增加，治疗的成功率也会随之下降。 本例紧急处理如下。 1.抑制甲状腺激素合成 TH在血循环中的主要活性成份是T3，而80％以上T3是由T4经5′-脱碘酶在外周组织转化而来。丙硫氧嘧啶在甲状腺水平能抑制TH的合成，又兼有抑制T4转化为T3功能。故治疗甲状腺危象首选丙硫氧嘧啶（PTU），首剂600mg, (无丙硫氧嘧啶时可用甲巯咪唑60mg)，经胃管注入（神志清醒者可口服）。此后PTU 200mg（或甲巯咪唑20mg），每日3次，口服，待症状缓解后改为一般治疗量。 2.抑制甲状腺激素释放 在使用PTU1小时后使用复方碘溶液。首剂30～60滴，以后5～10滴，每6～8h一次。 应用碘剂注意事项：当症状控制后即可减量，一般3～7天可停药；碘剂除了口服以外，也可采用静脉途径点滴碘化钠0.5～1.0g加入10％葡萄糖盐水中静滴12～24h,视病情减量；如果是甲状腺手术诱发的危象，而事先又用了碘剂作术前准备的，则再用碘剂治疗危象是无效的；有些患者对碘过敏，可改用碳酸锂0.5～1.0g/d，分3次口服，连续用数日。 碘剂的作用机制包括抑制TH的释放、抑制T4的外周转换；大剂量碘还可抑制T3与细胞受体结合； 3.抑制组织T4转换为T3和（或）抑制T3与细胞受体结合 PTU、碘剂、β受体阻滞剂和糖皮质激素均可抑制外周组织将T4转换为T3。 本例患者无心功能不全或哮喘，故使用普萘洛尔40mg，每6～8h一次，病情缓解后逐渐减量维持。氢化可的松100mg，加入5～10％葡萄糖盐水中静滴,每8h一次，病情缓解后逐渐减量至停用。氢化可的松除了上述作用外，还可拮抗应激，降低外周组织对TH的反应，增强机体的应激能力。其副作用是可引起感染扩散、血糖升高、胃肠道应激性溃疡或出血，长期应用还可致骨矿丢失、股骨头无菌性坏死等，应用过程中要加以注意。 合并心功能不全和/或哮喘者，不宜用β受体阻滞剂，可改用利血平 1mg 肌注，每6～8h一次。 4.降低血中过多的TH。经上述常规治疗效果不佳时，可采用血液净化治疗，包括血液透析、腹膜透析、血浆置换。 本例经积极治疗后症状逐渐缓解，不适用本疗法。 5.诱因的治疗 本例引起甲状腺危象的诱因是感染，故控制感染至关重要，包括入院时即联合使用抗生素，此后根据药敏进行调整；外科对感染灶及时切开排脓起非常关键的作用。病灶持续存在、脓液引流不畅将延长治疗时间，内科用药也很难凑效。 6.对症支持治疗 保证能量和各种营养物质的补充、纠正酸、碱平衡和电解质平衡紊乱；监护心、肺、肾、脑等重要脏器功能；高热以物理降温为主，必要时用中枢性解热药，如乙酰氨基酚（扑热息痛等），避免使用乙酰水杨酸类药，因此类药物与TH竞争性结合甲状腺激素结合球蛋白，使循环中FT3 、FT4水平升高。 经两周治疗后病情已得到良好控制，出院继续门诊治疗。追问病史得知，病人入院前一周自行停用抗甲状腺药，入院前5天已发觉右腰部痛，并进行性加重，感觉身体发热、头痛发胀，因学习紧张而未及时到医院检查，终因治疗延误酿成了本次病情的急剧加重。 六、病例小结：甲亢常在夏天炎热时节发病，原本稳定控制的患者病情也常在这个时间段波动。已长期控制的患者考虑停药时不建议选择在这个时间窗。本例患者发病时正直南方的炎热季节，甲亢用药才两个月就停药极有可能致病情反复，再加上皮肤感染未及时治疗，这是引起危象的两个重要原因。早期诊断和及时治疗与预后关系密切，故强调甲亢危象前期的诊断与治疗，以防患于未然。应加强宣教，提高患者对疾病的认识。甲状腺危象主要靠临床表现作出诊断，不可等待实验室检查结果。甲状腺危象的救治大致可循下述流程进行： PTU-碘剂-β受体阻滞剂（心衰/哮喘者不宜）-糖皮质激素-治疗诱因（特别注意感染的防治）-并发症、合并症治疗-对症、支持治疗。 |
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