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甲亢危象的临床表现是在原有的甲亢症状上突然加重，其特征性表现是代谢率高度增高及过度肾上腺素能反应症状，即高热伴大汗。此特征有别于感染性疾病患者的退热时出汗。此外还有甲状腺毒症的表现，具体临床表现如下。 1 高代谢率及高肾上腺素能反应症状 （1）高热，体温升高一般都在40℃左右，常规退热措施难以收效。 （2）心悸、气短、心率显著加快（一般在160次/min以上）、脉压差显著增宽、常有心律紊乱（房颤、心动过速）发生，抗心律失常的药物往往不奏效。有时可出现心力衰竭。 （3）全身多汗、面色潮红、皮肤潮热。 2 消化系统症状 食欲减退、 恶心、呕吐、腹泻、严重时可出现黄疸，多以直接胆红素增高为主。 3 神经系统症状 极度乏力、烦躁不安，最后可因脑细胞代谢障碍而谵妄，甚至昏迷。 4 不典型表现 不典型的甲亢患者发生甲亢危象时，以某一系统症状加重为突出表现。漠型甲亢发生甲亢危象的表现如为表情。 甲状腺危象的分期 1、危象前期 危象前期患者多见原有的甲亢症状加剧，伴有中等发热，体温一般在38~39℃之间，可有体重锐减、恶心、呕吐等症状。 2、危象期 （1）高热大汗：高热大汗是甲亢危象的特征表现，患者体温高达40℃或以上。 （2）上吐下泻：患者出现严重纳差，频繁呕吐，腹痛腹泻明显。有部分老年甲亢危象患者以消化道症状为突出表现。 （3）谵妄昏迷：早期可出现精神神经障碍、焦虑躁动等，随着病情加重出现嗜睡，最后陷 昏 迷，严重威胁生命。 （4）其他：脉压差明显增大，窦性心动，心率可超过140次/分。患者易出现各种快速心律失常，以心房颤动最为多见。 3、不典型甲亢危象 部分特殊类型甲亢或原有多器官功能障碍、恶病质的甲亢。危象发生时症状可不典型，可只有上述某一系统表现，甚至出现体温过低，皮肤干燥无汗等。 辅助检查 1、甲状腺功能检查 通常甲亢危象患者的实验室检查与一般甲亢无明显差异。其中血清游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲腺原氨酸（FT3）的升高速度，对于甲亢危象的发生有重要提示作用。 
2、血常规 血常规一般无特异改变，在合并感染时可以出现血白细胞总数及中性粒细胞升高。 3、电解质 及时检查电解质对于甲亢危象的治疗具 要意 义，由于患者长期处于高热、腹泻、呕吐等高代谢状态中，非常容易出现脱水及电解质家 严 重时可危及生命。其中低钠血症最常见，也可合并有代谢性酸中毒及低血等。 4、生化检查 多数患者会出现显著肝功能损害，表现目录谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）及乳酸脱氢酶（LDH）水平急剧升高。 5、影像学检查 田状腺B超检查可了解基础病因是Graves病（毒性弥漫性甲状腺肿）还是结节性甲田状腺结节鉴别。 6、心电图检查 心电图可表现为窦性心动过速，各种心律失常，如房颤、房扑、期前收缩等，对甲的辅助作用。 治疗措施 1、治疗原则 甲亢危象一旦确诊，需要及时祛除诱发病因素，纠正严重的甲状腺毒症。保护重要能衰竭。医生可能使用多种药物，以减少甲状腺激素释放和合成，并减轻机体对甲时可行血浆置换、血液透析及腹膜透析等去除血液内的甲状腺激素。 2、对因治疗 2.1 危象患者合并感染时，医生会使用足量、有效的抗生素，对抗患者感染。 2.2 有外伤者积极治疗外伤，纠正基础病变。 3、对症支持治疗 3.1 降温 高热患者积极物理降温或使用对乙酰氨基酚退热剂，不使用水杨酸类药物，也可采取冰毯或冰袋等体表降温措施，若无效，可采取血管内导管降温措施。以免加重危象症状。甲状腺危象患者若出现高热，同时还应该需警惕感染，并及时抗感染治疗。 3.2 镇静 对于烦躁不安患者，医生会给与地西泮、巴比妥及异丙嗪等镇静治疗。 3.3其他 给氧、补充能量及大量维生素尤其是B族、纠正水和电解质的紊乱及心力衰竭等;血糖低的患者给予50%葡糖糖静推，胃肠功能紊乱患者为避免应激性溃疡，医生会预防性的使用胃粘膜保护剂抗酸药。 4、甲状腺危象药物治疗-降低血中甲状腺激素浓度： 甲状腺危象患者首选丙硫氧嘧啶（PTU）治疗，PTU的推荐剂量为600 mg/d。 4.1抑制甲状腺激素合成，首选丙硫氧嘧啶（PTU）600mg口服或经胃管注入，以后给予250mg、每6小时一次口服，待症状缓解后减至一般治疗剂量。 4.2抑制甲状腺激素释放，服 PTU 1小时后再加用复方碘口服溶液5滴，每8小时一次，或碘化钠1.0g加入10%葡萄糖盐水溶液中静滴24小时，以后视病情逐渐减量，一般使用3-7天。如果对碘剂过敏，可改用碳酸锂0.5-1.5g/d,分3次口服，连服数日。 4.3碘制剂 常用复方碘溶液（SSP）、碘化钾饱和溶液、碘泊酸盐和碘番酸，作用机制是抑制甲状腺激素释放。一般在PTU服用后一小时后开始口服，或可在24小时内以碘化钠溶液静脉滴注。碘过敏者，可口服碳酸锂。 4.4清除血浆内激素 用腹膜透析、血液透析或血浆置换等措施迅速降低血浆甲状腺激素浓度，用于上述治疗无效。 4.4.1甲状腺危象患者若出现多器官功能衰竭，建议联合使用血浆置换治疗（TPE）和连续性血液透析滤过（CHDF）治疗。 4.4.2甲状腺危象急性心力衰竭的治疗，包括药物治疗、呼吸支持和使用体外膜肺氧合装置（ECMO）等。 5.降低周围组织对甲状腺激素－儿茶酚胺的反应 5.1β肾上腺素能受体阻滞剂 甲状腺危象患者出现心动过速时，建议应用β受体阻滞剂控制心室率。常用普萘洛尔，其作用机制是阻断甲状腺激素对心脏的刺激作用和抑制外周组织T4向T3转换，对老年人合并心脏病特别是心功能不全或心脏传导阻滞者慎用，支气管哮喘禁用。 5.2儿茶酚胺耗竭剂，利舍平每次肌肉注射1-2mg，4-6h一次，但由于利舍平易透过血脑屏障而引起意识改变，对病情观察不利。 5.3去甲肾上腺素释放阻滞剂：胍乙啶1mg/kg，用药12h后心率减慢，震颤减轻，体温下降，应用3-6d后可获全部药理作用。副作用有直立性低血压及腹泻但不影响患者意识。 6、糖皮质激素的应用 糖皮质激素能够抑制周围组织对甲状腺激素的反应，从而抑制周围组织将T4转化为T3，对于甲状腺危象患者，尤其在高热或休克时，宜加用皮质激素并具有非特异性退热、抗毒、抗休克作用，剂量为氢化可的松300 mg/d或地塞米松8 mg/d，在甲状腺危象缓解后，应逐渐减少并停止使用糖皮质激素。在应用糖皮质激素期间，应密切监测和预防潜在的不良反应，如高血糖、消化性溃疡和感染等。 7、积极控制诱因 有感染者应采用有效抗生素控制感染，伴有其他疾病者应同时治疗。 8、去除诱因 迅速寻找和去除诱因，特别是感染，应及时进行血培养，如考虑感染存在，可根据经验给予抗生素治疗，以后再根据细菌培养及药物敏感报告选用抗生素。伴有其他疾病人应同时积极处理。 护理措施 1、绝对卧床休息，保持环境安静，减少环境中的不良刺激，如声音和光的刺激，限制访视者，减少交谈，向病人解释病情时语调轻柔。对烦躁病人，可予镇静剂。 2、高热者予物理降温，避免用乙酰水杨酸类药物，因其能与甲状腺结合球蛋白（TBG）结合，置换出T4和T3，使血中游离甲状腺激素增多。 3、纠正脱水和电解质紊乱，及时补充水分，每日饮水量不少于2000ml。补充葡萄糖、钾、钠和维生素等。给予高热量、高蛋白、高纤维素饮食。 4、做好各种抢救准备，预防吸入性肺炎等并发症。 5、以高度同情心，关怀安慰病人，消除恐惧心理，树立战胜疾病的信心。 |
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