陈学忠教授分享：代谢综合征的血管损害与肾虚血瘀

明医公开课第71期

中医打造个人品牌的助推器

作者：国家级名老中医  陈学忠

编辑/邓爽  校对/刘祎妮

导读：陈学忠教授每一期的文章都具有极高的学习和参考性。今日再次分享陈教授的学术文章一则详情请看下文。

代谢综合征（MS）一个新型的疾病概念越来越受到人们的关注。中华医学会糖尿病学会的一个专题报告提出：中国城市人中每8个成年人中至少有1人患有MS。而美国每4个成年人中至少有1人患有MS。近年由于饮食结构和生活方式的改变，MS的发病率不断升高，严重危害人类健康，在MS的早期病变中，血管损害尤为突处，但尚未引起广大临床医师特别是基层医务人员的认同和重视。本文旨在从MS的血管损害与肾虚血瘀的关系，探索对MS早期血管损害的中西医结合防治思路。

MS与血管的损害

既往对高血压、冠心病、脑血管病、糖尿病等的发病机理的认识，常常是孤立的考虑。糖尿病与高血压、心脑血管病的关系，也是从糖尿病晚期大血管并发症来分析。近年随着对MS的深入研究，尤其是：共同土壤学说的提出，对这些疾病的发病机理有了新的认识。

Stern提出“共同土壤”学说认为胰岛素抵抗(IR)及其引发的代谢紊乱是产生冠心病、糖尿病及高血压的共同土壤。人体的胰岛在生命过程中，根据不同代谢需求分泌胰岛素，而机体各组织器官则利用胰岛素完成正常代谢过程，由于遗传缺陷、膳食不合理、吸烟、酗酒、缺少运动，超重肥胖、应激、心理失衡以及药物等因素互相作用，使机体在正常生理情况下，利用胰岛素的能力逐渐降低，机体为了完成代谢过程，胰岛B细胞代偿性地增加胰岛素的分泌量,使血液胰岛素增加，形成高胰岛素血症；长期高胰岛素血症可以对机体产生一系列不良影响，促使高血压、糖尿病和心血管疾病的发生。

IR/高胰岛素血症可以使血浆游离脂肪酸（FFA）、极低密度脂蛋白（VLDL）合成增加，脂蛋白酯酶（LPL）活性降低，使乳糜微粒（CM）/VLDL分解减少。两者使CM/VLDL增加，富含甘油三脂的（TRL）增加，在胆固醇酯转移蛋白（CEPT)和肝脂酶（HL）作用下，小而密LDL及小而密HDL增加。此外TRL增加也使HDL-2减少，高血糖使糖基化增加。甘油三酯增加、小而密LDL增加和HDL-2降低为MS血脂异常的三大特征，其中小而密的LDL增加最为重要。

IR/高胰岛素血症可以提高交感神经系统的兴奋性，增加内皮素释放和肾小管对Na+的重吸收，减少血管舒张性前列腺素的合成，促进平滑肌细胞增殖、生长，导致血管壁肥厚，影响跨膜阳离子转运和多种血压调节因子的作用，加强血管效应，影响血管舒张功能，增加血管阻力，最终导致高血压。

IR/高胰岛素血症可以引起糖耐量异常和高血糖。胰腺B细胞长期过度分泌，最终可以发生失代偿和衰竭，对于大多数2型糖尿病病人来说，早期都伴有IR，它是2型糖尿病的一个重要危险因素。

IR/高胰岛素血症时，胰岛素和胰岛素原可以使纤溶酶原激活物抑制因子PAI-1明显增多，机体的纤维蛋白原溶解功能减弱，脂肪细胞来源的细胞因子（TNF-a、IL-6等炎症前细胞因子）导致纤维蛋白原增加及内皮细胞损伤，内皮细胞损伤时VWF（内皮细胞损伤标志）增加，内皮细胞分泌的一氧化氮减少及抗血小板聚集的作用下降；IR/高胰岛素血症还可通过小而密LDL及TG增加，间接使PAI-1增加，纤维蛋白原、VWF及PAI-1增加及抗血小板聚集的作用下降，共同导致血液的高凝状态。

IR/高胰岛素血症时 导致小而密LDL及脂肪细胞来源的细胞因子（游离脂肪酸、TNF-a、IL-6）等增多，可损伤血管内皮细胞功能；而内皮细胞损伤时，胰岛素介导的骨骼肌血流减少又可反过来加重IR。内皮细胞损伤时，释放的一氧化氮减少，并出现微量白蛋白尿及VWF增加。一氧化氮为强有力的内源性血管舒张因子，具有很强的血管保护作用，包括抑制血管平滑肌增殖，减少血小板粘附，减少脂质过氧化等，一氧化氮 释放减少，血管舒张功能降低，其他血管保护作用也减弱。此外，血管内皮细胞LPL活性降低的也与脂蛋白代谢异常有关。

综上所述，IR/高胰岛素血症与MR一系列异常的发生有关，包括糖耐量降低或糖尿病、高血压、血脂异常、血凝状态及纤溶系统活性异常、血管内皮功能异常等，其中每一项都可能是AS的危险因素、病理学基础，最后导致AS的发生，乃至斑块的破裂及血栓的形成。MS初始可无症状，随着IR诱导的多物质代谢紊乱，对血管的影响，心、脑、肾及外周血管均可发生明显的损害。

MS的血管损害与肾虚血瘀

中医对MS的认识是根据MS的症候群如体胖、腹满、口渴、易疲劳、眩晕、头昏痛、胸闷或胸痛等，

而分别辨为肥胖，消渴、眩晕、胸痹等病症。对MS的病因病机分析多认为：先天禀赋不足，缺乏运动、饮食不节，过食肥甘、忧思郁怒、劳伤心脾、肝胆失舒、年老体衰、肾气不足等多种病因均可导致脏腑阴阳气血亏虚，调摄功能紊乱，行血化津祛浊无力，从而变生血瘀痰浊，郁滞血脉络道，而呈本虚标实之症。由于阻滞不同的部位而产生相应的症征，构成了MS 的临床症状群。

我们通过长期的临床研究，发现MS血管损害与腎虚血瘀有着紧密的关系。肾藏先后天之精，肾精乃人体生命之基本物质，化阳则化气生阳，行温养、气化之功，推动脏腑功能；化阴则生阴血、精髓、津液，行滋润，养营形体与脏腑的功能。正常情况下，肾中阴阳相配，体用结合，阴精充沛，温煦有源，气血旺盛流畅，气机条达，气化升降如常。但随着人体生、长、壮、老的过程，必然消耗精气，再由于后天诸因也可损及于肾，导致肾精亏损。因此老年必然存在肾精的虚衰，肾精不足可致精化气无源，无力温煦、激发、推动脏气；精不化血可致阴亏血少，诸脏腑、四肢百骸失其濡养，从而出现三焦气化不利，气机升降出入失常，血失流畅，脉道涩滞乃致血瘀。因此肾虚常兼有血瘀，血瘀又进一步影响了气血的运行，津液输布和五脏调和，加重了各脏腑的功能失调。当脏腑功能受损，化源不足，先天失去后天的培补滋养，致肾精日益虚损，如此肾虚导致血瘀，血瘀加重肾虚，形成恶性循环加速脏腑组织器官的病变和衰老。可以认为腎虚血瘀是衰老和多种心脑血管疾病的主要病理基础。

MS的高脂血症，冠心病，脑动脉硬化症，高血压病，脑血管意外，老年痴呆、糖尿病等，根据中医辨证除了它特征性的原发病症以外，几乎每种病都共同存在不同程度的腎虚血瘀症征。现代医学目前可以从“共同土壤”说来分析其各自的发病机理，然而以中医整体观念为依据，进行脏腑辨证，发现尽管其病位在各脏腑，但究其本、其根仍在肾，与肾虚血瘀有关。临床可见，头昏、头痛、眩晕、耳鸣、胸闷、胸痛、腰膝酸软、四肢痿痹不仁以及皮肤色素沉着、皮肤粗糙，老年斑出现，巩膜混浊，舌质瘀暗或瘀点斑，舌下脉络粗长扭曲，脉涩、结代等腎虚血瘀症征。实验室检查提示不同的疾病，在神经内分泌，免疫、合成代谢、自由基代谢方面都发生类似紊乱。血液流变学异常，微循环障碍，血液浓、粘、凝、聚，血流缓慢，流态异常，血管硬化，管腔狭窄等“脉不通，血不流”的瘀血病理改变。因此，我们认为各种疾病出现的具有共同特征的腎虚血瘀证，可以称之为“ 肾虚血瘀综合征”。它反映了MS不同类型疾病在其发生发展过程中具有共性的生理病理变化规律，表明肾虚血瘀可能是MS血管损害的主要病理基础。

补肾化瘀法则在防治MS血管损害中的运用

在MS的早期阶段，在肾虚血瘀的基础上，各脏腑的亏损及由此而导致气、血、津液的紊乱产生的一系列症状群。而随着MS的发生、发展，肾虚血瘀而致的脉络瘀阻为其根本损害，呈现本虚标实之证。因而在MS的早前阶段，应采用补肾化瘀法为主，预防或延缓MS血管损害；在MS血管损害形成后，应更积极的采用补肾化瘀法治疗，减轻或改善各脏腑的损害，阻止其发展。通过补肾化瘀保证了元阴元阳化源不绝，血脉经络通畅无阻，五脏六腑、四肢百骸皆能得到精气的滋养、温煦以维持正常生理功能；预防或治疗MS造成的血管损害。临床及动物实验研究证实：补肾活血化瘀药方可增加心脑血管血流量，解除血管痉挛，降低血压；降低心肌耗氧，改善心脑功能，改善血脂代谢紊乱，减轻脂质沉积和斑块形成，甚至还可促进斑块的软化、吸收和缩小；改善微循环,加速侧枝循环的形成，增加血流量，改善凝血、纤溶功能异常，抑制血小板聚集，增加纤维蛋白溶解，抗血栓形成；改善血液流变学异常，降低血液浓、粘、凝、聚状态。改善IR，提高胰岛素敏感指数，改善血管内皮功能，纠正氧自由基代谢紊乱；调节炎症因子的生成和表达。随着病理损害的改善或消除，患者的临床症征也相应该善或消失。

我们在对高脂血症，冠心病，脑动脉硬化症，高血压病，脑血管意外，老年痴呆、糖尿病等运用补肾化瘀法治疗后，患者的头昏、头痛、眩晕、耳鸣、记忆力下降、失眠、胸闷、胸痛、心悸 、乏力、口干、夜尿频或尿有余滴难尽等腎虚血瘀症征均得到相应的改善。我们认为以腎虚血瘀的发病机理去认识 MS血管损害，抓住其“腎虚血瘀” 的基本病理特征，以中医“上工治未病”的思路为指引，早期运用补肾化瘀法则去预防或延缓MS血管损害，将有广阔的前景，值得从理论、临床及实验室深入研究。   

陈学忠，医学硕士，毕业于同济医科大学，中西医结合主任医师，享受国务院政府特殊津贴，四川省学术技术带头人。全国及四川省名中医。建立全国名老中医传承工作室及四川省名中医工作室，全国名老中医第三、第四批师承导师。成都中医药大学及泸州医学院研究生导师，成都中医药大学兼职教授。在国家及省级重点专科建设期间，制定了重点单病种冠心病、老年期痴呆、高血压、中风、脑动脉硬化“中医诊断疗效评定标准”，其中补肾活血法及健脑通脉胶囊、参芪冠心片治疗冠心病、脑动脉硬化症均在理论与方法上有所突破，治疗高血压病穴位埋线及老年期痴呆中医综合治疗，入选全国重点专科协作组向全国中医院验证推广方案。从临床及实验室方面进行了“肾虚血瘀与老年心脑血管疾病机理”探讨，筛选出有效方药。善于用中西医两法诊治疾病，尤擅长于对冠心病、心绞痛、顽固性心律失常、高脂血症、糖尿病、高血压病、脑动脉硬化症、颈动脉斑块、脑血管意外后遗症、老年痴呆、老年便秘、顽固性头痛、顽固性咳嗽、难治性胃病、三叉神经痛、顽固性失眠、更年期综合症、复发性口腔溃疡、过敏性鼻炎、慢性咽炎及内科疑难杂证的诊治。