患者男性,81岁,临床诊断:冠心病。 心电图特征V1-a导联P-P间期0.78~0.82s,P-R间期0.18s,P波与QRS波群呈2:1传导,QRS波群呈RsR'型,时间0.12~0.13s,为完全性右束支阻滞。V1-b、V1-c导联连续记录(定准电压0.5mV),P-P间期0.81s,除R1、R5搏动呈右束支阻滞型及其P-R间期固定为0.18s外,其余搏动的QRS波群呈rS型,其P-R间期均不固定,表明P波与QRS波群无关,R-R间期1.42~1.46s,时间由0.11s→0.12s→0. 16s逐渐增宽,表现为左束支内文氏现象。 精解与讨论常见的双束支及双分支阻滞心电图表现有以下6种类型:
本例V1-a导联在完全性右束支阻滞基础上出现2:1房室传导阻滞,该阻滞部位可能发生在房室结或左束支内,结合V1-b、V1-c导联出现二度或高度房室传导阻滞,提示V1-a导联2:1房室传导阻滞的部位发生在房室结内。 窦性激动下传心室时,诊断束支内文氏现象的前提为:
本例V1-b、V1-c导联初看酷似高度房室传导阻滞,结合V1-a导联,实际上亦为2:1房室传导阻滞,P波落在左束支阻滞型QRS波群稍前、之中及T波上升肢上均系生理性干扰所致。从梯形图解中可知,R5为窦性激动经左束支下传,R6、R7为不完全性左束支阻滞型,系房室交接性逸搏由右束支下传心室,其左、右束支传导时间互差0.025~0.04s,R8呈完全性左束支阻滞型,为房室交接性逸搏经右束支下传,其左、右束支传导时间互差>0.04s,表明左束支阻滞程度逐渐加重,提示房室交接性逸搏心律合并直接显示型左束支内4:3文氏现象。 本例双束支阻滞系功能性阻滞所致,即由左、右束支传导时间互差>0.04s所致。需与双源性室性逸搏伴室性融合波相鉴别,即V1-c导联的R6为高位室性逸搏,R8为低位室性逸搏,R7为两者的室性融合波,根据QRS波形有规律地重复出现,以房室交接性逸搏心律合并左束支内文氏现象可能性为大。 心电图诊断
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