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《经方》杂志 第20160730期顾维超治疗大气下陷证遣方用药经验撷要 陶方泽[1] 周小敏2 朱尔春3 张玲4 顾润环3△ 顾维超3（指导） （1.主治中医师，医学博士；2.淮安市妇幼保健院，江苏 淮安 223002；3.淮安市第二人民医院，江苏 淮安 223002；淮安同仁康复医院，江苏 淮安 223002) 摘要：顾维超主任学验俱丰，对张锡纯学术经验积有心得，尤其对张氏大气学说多有发挥，对大气下陷证的诊治见解独到，临床擅于运用益气升陷法治疗疑难杂症，师古不泥，博采众长，独具章法，文章对顾师治疗大气下陷证特色用药、习用药对以及及常用合方等遣方用药经验进行了介绍,顾师临证谨守病机，选药普通，疗效确切，值得借鉴和学习。 关键词：顾维超；大气下陷证；遣方用药；名医经验 基金资助：第五批全国老中医药专家学术经验继承工作项目（国中医药人教函〔2012〕123号）；江苏省中医药局科技项目（No.YB2015127）；第二批江苏省名老中医药专家传承工作室建设项目（苏中医科教〔2016〕6号） Dr. Gu Wei-chao’s experience of curing the syndrome of sinking of qi on prescription and herbs Dr.Gu Wei-chao has rich and particular clinical experience in the application of traditional Chinese medicine. This article tries to introduce his characteristics of drug use、frequently used herbal-pairs and combined prescription for curing the syndrome of sinking of qi. Dr.Gu Wei-chao believes that the disease mechanism as the main consideration should be grasped, his experience is worth learning. Key words: Dr.Gu Wei-chao; the syndrome of sinking of qi; Clinical herb-prescribing and recipe-constructing;Experience of famous doctor Fund assistance: The Fifth Batch of the Old Chinese Medicine Experts in the Academic Experience Inheritance Work Project（No.2012123）;Traditionl Chinese Medicine Science Projects of Jiangsu Province（No.YB2015127）; The Second Batch of Jiangsu Veteran TCM Physician Inheritance of Studio Construction Project (No.2016-6) 顾维超主任中医师为江苏省首批名中医、第五批全国老中医药专家学术经验继承指导老师、南京中医药大学博士生导师，其业医50余载，学验俱丰，业贯中西，对张锡纯学术经验积有心得，著有《医学衷中参西录研究》[1]学术专著一部，尤其对张氏大气学说有所发挥，对大气下陷证的诊治见解独到。顾师经过多年临床探索，在张氏升陷汤基础上衍生出自己的经验方加味升陷饮，由生黄芪、知母、升麻、柴胡、桔梗、红景天、仙鹤草、桑寄生、山萸肉、甘松、炙甘草等11味药组成，以加强升陷汤益气升陷、强心固脱、补肾培元、醒神除疲之功，灵活运用于临床解决危急重症。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将顾师治疗大气下陷证遣方用药经验介绍如下，兹择其要者述之,以飨同道。 1.顾师治疗大气下陷证特色用药经验 顾师秉张氏之旨，“择对证之药,重用一味”,“恒能挽回极重之病,且得以验药于实际”，临证治疗大气下陷证在运用加味升陷饮益气升陷的同时，常据证针对性选用有个性专长之药物，以助提高疗效。 （1）人参（或西洋参）：人参能大补元气，补脾益肺、生津止渴、安神益智，用于气虚欲脱，脉微欲绝；脾气不足，倦怠乏力，食少便溏；肺气虚弱，短气、喘促；心气虚衰，失眠健忘，心悸怔忡等。可见其功效主治，与大气下陷的病理机制及证候较为吻合。顾师遵张氏之意见“气分虚极下陷”者常用之与黄芪配伍，能助黄芪补气升陷。若见气阴不足而致口干渴、舌红少苔者，则用西洋参补气养阴、清热生津，用治热毒伤及气阴而致心慌心悸、心烦易燥、气短喘促、失眠多梦等大气下陷证候。 （2）玉竹：本品甘微寒，养阴润燥，生津止渴。多用于肺胃阴虚证，顾师多用于大气下陷证心阴虚见烦热多汗、惊悸，用于养心阴，清心热，据证可配伍麦冬、酸枣仁等清热养阴安神之品。《日华子本草》谓“补五劳七伤虚损”。《本草正义》载本品“胃火炽盛，燥渴消谷，多食易饥者，尤有捷效”。顾师据此运用于糖尿病合并冠心病者因大气下陷所致的症候可提高疗效。 （3）葛根：用于大气下陷证清阳不升，浊阴不降之眩晕、耳鸣耳聋，病属脑梗死、脑动脉硬化症、神经性耳鸣耳聋、颈椎病等，药理研究表明葛根黄酮能扩张脑血管，增加氧供应。 （4）心律失常用药：有甘松、桑寄生、玉竹、炙甘草、灵芝、黄连、苦参、太子参、麦冬、五味子、白茅根等，可据症辨证选用，病-证-症有机结合。 （5）汗出用药：常用白薇、功劳叶、穞豆衣、酸枣仁、山茱萸、桑叶等，这些药可用于阴虚盗汗；五味子、生黄芪、浮小麦、煅龙牡等，用治阳气虚弱，卫表不固的自汗出；白术、鹿衔草相配用于心气虚弱之汗出者，有显著疗效；对湿热内盛，热逼湿邪外出而汗者，用茵陈、连翘、糯稻根、滑石相配有明显疗效。 （6）补虚用药：顾师除用参类药（太子参、白参、红参、西洋参、党参）外，还用仙鹤草、红景天、玉竹、刺五加、石斛、大枣、枸杞子等，可据证选用。 2.顾师治疗大气下陷证习用药对述要 《神农本草经·序列》首次提出中药的配伍理论：“有单行者，有相须者，有相使者，有相畏者，有相恶者，有相反者，有相杀者，凡此七情，合而视之”。 这是中药药对理论体系产生的基础。顾师诊治大气下陷证多从虚、实或虚实夹杂三方面入手，结合病证自身特点，妙用药对，或培补大气，或祛邪务尽，或补泻兼施， 并灵活组合成方，疗效显著。 （1）红景天、刺五加:红景天，寒，健脾益气，清肺止咳，活血化瘀。用于脾气虚证，肺之气阴两虚、肺热咳嗽等症。刺五加，性温，能益气健脾，补心安神。用于肺脾气虚证，用治心脾不足所致的失眠、健忘等；还可补肾活血，用治肾虚腰膝酸痛。两药寒温相配，加强益气健脾之功，共凑补肾活血之效。顾师多用于治疗心脾不足，多用于肺系、肾系病证出现胸闷心痛、气喘作喘，腰膝酸重，伴尿频、尿失禁或癃闭等之大气下陷证。 （2）甘松、桑寄生：甘松能振奋心阳，提高心肌收缩力，调心律，且能引诸药入心经以达病所。桑寄生有报导可控制心律失常,但单用效果不佳。大气不足,血压较低时,在使用升补气血药的时用寄生[2],以助升补大气之力,从而能稳压防降。甘松配桑寄生升压、稳心率，补益宗气，使得复升的“大气”不再下陷。 （3）仙鹤草、功劳叶：两药均有补虚之功效，二药相配，能益气除疲，强筋壮骨，顾师常用于慢性疲劳综合征、腰肌劳损等病出现大气下陷证。 （4）鹿衔草、白术、山萸肉：鹿含草据现代药理研究证实，有强心及调整心律作用，又能扩张血管和降低血压。白术益气健脾补中。山萸肉酸敛固涩强心。三药相伍可用于大气下陷伴有自汗出，以及冠心病及急性心衰导致的心律失常证属大气下陷。 （5）穿破石、土茯苓、石菖蒲：穿破石能强力活血化瘀，行气止痛。土茯苓解毒消肿、化痰泄浊。石菖蒲化痰醒窍，宁神益智。顾师常将此三味药配入加味升陷饮中治大气下陷兼痰浊瘀毒所致的脑梗死、脑动脉硬化症、脑萎缩、老年性痴呆症、高血压性脑病，以及老年男性前列腺增生引起的尿频、尿失禁、尿癃闭等。 （6）当归、蜈蚣、蜂房：当归经现代药理研究有抗血栓、改善血液循环、改善心肌缺血等功效，用治气血亏虚的心悸、眩晕、面色少华。蜈蚣能祛风解痉，并有振兴阳痿之功。蜂房具有温补肾阳之功，用治阳痿不举及遗尿等具有佳效。此三药相配能提振性功能，是治疗大气下陷所致阳痿的专病配伍用药。 （7）水蛭、威灵仙、莪术、石见穿：水蛭能破瘀消症积、抗癌、逐恶血瘀滞。威灵仙具有行气活血止痛、化痰逐饮、消石化骨等功效，能治消化道肿瘤。莪术能行气破血、消积止痛、抗抑诸多癌肿。石见穿功具活血化瘀、化痰散结消肿止痛，擅治消化道肿瘤。临证对于胸部肿瘤术后的患者，若伴胸闷气短作喘，自汗出、泄泻等症，多因手术创伤以致大气下陷，尤其是肺、食道、贲门部手术后出现的上述症候，可在加味升陷饮中加入这四味中药，既可缓解症状，又可防治肿瘤复发、转移。 （8）五爪龙、玉竹、灵芝：五爪龙又名五指毛桃，具有健脾补肺之功，用治脾虚浮肿，食少、无力，心悸心慌，痰多咳喘等。此药每剂用量在30g以上则效显。玉竹用之能清肺养阴润燥；养胃生津止渴等。灵芝能滋补强壮，用于虚劳体弱。还能养心安神，治疗心悸、怔忡，失眠多梦。顾师常将此三药配入加味升陷饮中，用治高血压病、冠心病心绞痛，心梗、糖尿病等病。 （9）苦参、白茅根：苦参能入心经，具有清心火、安心神之功效，且能治顽固性失眠。白茅根有清热凉血、止血等功效。其与苦参相配尤可调节心率和节律。顾师多以此二药相配治疗冠心病伴心律失常，以及病毒性心肌炎心律失常，证属大气下陷者，将此药对配入加味升陷饮中，调节心率及节律。 3.顾师治疗大气下陷证常用合方简介 合方的应用以病证的病机变化为依据[3]，当病机仅为大气下陷证时，用顾师加味升陷饮即可满足临床病情的需要，当病证比较复杂，除主证大气下陷外尚有兼夹证存在时，合方之应用就突出了其功效上的优势，更能切中病机，灵活地适应了临床病情的变化。 （1）合生脉饮（人参、五味子、麦冬 ）：若大气下陷，心肺气阴两虚者，以升陷汤合生脉散化裁，临床表现为头晕、心悸、气短、口渴、汗多、食欲不佳、倦怠乏力等症状的冠心病、心律失常、心力衰竭、心肌炎、心肌病等心血管疾病，以及 COPD、儿童重症肺炎等呼吸系统疾病，而且还适用于肿瘤放化疗后的调护各种汗症和更年期综合征等患者。 （2）合栀子豉汤（栀子、豆豉）：主治身热，心中懊，虚烦不眠，胸脘痞满，用于心血管神经症、围绝经期综合征等热郁胸膈者。顾师指出大气下陷证不 只出现在疾病的重证阶段，而在疾病的各个时期都有轻重不同的临床表现。如大气下陷轻症用加味升陷汤合栀子豉汤治疗热扰胸膈(神经官能症)、心悸(病毒性心肌炎)等,收到较好疗效。 （3）合补脑汤（制黄精、生玉竹、决明子、川芎）：此方乃已故浙江名中医魏长春经验方，顾师移治大气下陷发作眩晕、头痛、健忘者，病属脑动脉硬化症、神经衰弱等证属气阴虚者。顾师[4]根据明代医家张介宾“凡眩晕一症,虚者十居八九,而兼痰兼火者不过一二耳”,以及清代罗国纲提出“盖上虚者,阳中之阳虚也,宜补其气”的治疗法则,结合多年的临床实践,认为本病的病机大多为宗气不足,清阳不升,气血不得上行清空,脑脉运行不畅所致。 （4）合桂枝甘草汤（桂枝、甘草）：《伤寒论》原治：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者”。 本方补益心阳,虽仅由两味药物组成,但却为后世治疗心阳不足的病证提示了立法组方依据,顾师多用之治疗心律失常、低血压、心血管神经官能症等心血管系统疾病证见大气下陷者。 （5）合瓜蒌薤白半夏汤（瓜蒌、薤白、半夏）：该方能通阳散结，祛痰宽胸。顾师用治冠心病症见胸闷气短不足以息，辨证属大气下陷者。 （6）缩泉丸(山药、乌药、益智仁)：老年男性尿失禁，属于中医“遗溺”、“小便不禁”范畴，患者年老体衰大气素虚，证以肾气亏虚，大气下陷为本；《灵枢·本输》云:“虚则遗溺”，因此，治疗此症重在益气升陷，补肾固脬，故用加味升陷饮化裁合方缩泉丸，突显升举大气、补益肾气；乌药调气、除疲、助气化，又可配合益智仁补肾固脬而不使尿失禁。 4.验案举隅——反复发作气短自汗重症案 张某，男，61岁，农民。2013年10月31日初诊。患者2年前因空腹负重之后，遂觉胸闷气短、少气不足以吸而常作努力呼吸状，动则作喘，间作太息。近期又增周身自汗出，以胸背、头面汗出较多。汗后即觉头晕心慌，周身瘫软无力，双下肢酸沉，每次持续发作数分钟至数十分钟，由家人送医院急诊，急测血压 、血糖正常，查心电图正常。胸透两肺无异常，给予输注参麦注射液后诸症自行缓解。类似病症去年曾发作4次，今年至来诊前已发作6次，多在劳力负重，或房事之后易发。今日来诊时诉，昨夜曾行房事一次，今早尚未进餐时旧恙复作，发作时胸闷气短、心慌、少气不足以息，尤伴汗出量多如洗，持续约十分钟，并觉周身瘫软、无力言语。来诊前，已少量进食，汗出渐少且觉心慌减轻方来就诊。查体：双肺呼吸音清晰，心率80次/分，律齐，无病理性杂音。舌质暗红有裂、苔少，脉沉细而弱。测血压110/80mmHg，血糖6.0mmol/L，查心电图正常。此因房劳耗伤精气，以致大气下陷兼自汗出证，治以益气升陷敛汗法，用加味升陷饮加减。处方：生黄芪30g，西洋参6g，柴胡8g，升麻6g，桔梗8g，知母15g，玉竹15g，枣仁15g，柏子仁15g，麦冬15g，山萸肉20g，五味子10g，生龙骨、牡蛎（先煎）各30g,仙鹤草30g，炙甘草15g。取5剂，每日1剂，水煎服，日服3次，每次250ml。 11月4日二诊：上方服后，未见汗出，胸闷、心悸、心慌不作，气短显已减轻，太息亦少。尚觉头昏、周身乏力肢软。脉仍沉细。初诊方去枣仁、柏子仁，加灵芝15g，红景天20g。8剂，每日1剂，煎、服法同初诊。12月2日三诊：患者诉，自服二诊方后诸恙已得平息。遂予二诊方10剂善后。随访一年旧恙未作。 按语：胸中大气可因诸虚而陷，本例即因病发于枵腹力作，其后复因房事耗伤精气，遂致胸中大气下陷诸症，其又以气短为著且汗出尤多。由于症状典型，故予加味升陷饮加减，以升补胸中大气。方中用黄芪为君药，张锡纯[5]先生有言：“唯胸中大气下陷，致卫外之气无所统摄而自汗者，投以黄芪则其效如神。”唯其性温偏热,故以知母凉润以制之,柴胡、升麻皆可引下陷之大气上升,桔梗载诸药上达胸中,故用之以为向导。又佐西洋参、仙鹤草、炙甘草共凑益气补虚之功；发作时汗出量多必伤气阴，故方中加用麦冬、玉竹、五味子与西洋参相配，合方生脉饮之意，益气滋阴、强心敛汗；配枣仁、柏子仁以治心悸、心慌；方中用山萸肉“收敛元气”、“固涩滑脱”，与龙骨、牡蛎相配可止汗出。二诊因心悸、心慌不作，故去枣仁、柏子仁，并在初诊方中加用红景天、灵芝益气健脾，强心补虚，以防大气再陷。纵观本案方证合拍，疗效满意。值得注意的是患者出现“胸满气短”并非“气郁”所致，实因大气下陷所致；而自汗出，因于气虚卫表不固而致，非湿热内蒸逼液汗出之征也。临证当辨证之虚实，不可混淆。 参考文献： [1]顾维超.《医学衷中参西录》研究[M]. 呼和浩特:远方出版社,1998. [2]顾维超.脑动脉硬化症的辨治体会[J].吉林中医药，1988，（3）：10. [3]刘公望，祁向争.论“合方”应用之理法[J].天津中医药，2005,22(1):40. [4]顾维超，吕承佳.益气升阳法治疗脑动脉硬化症[J].吉林中医药，1990，（5）：6. [5]张锡纯，医学衷中参西录[Ｍ].第1册.石家庄：河北人民出版社，1957：153.  |
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